Разволокнение передней крестообразной связки коленного сустава

Разрыв передней крестообразной связки – симптомы и лечение

Что такое разрыв передней крестообразной связки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коновалова Е.А., травматолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС [11] .

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин [1] . Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать [12] .

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» [1] . При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Фантом стопы — это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.

Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

Симптомы разрыва передней крестообразной связки

Симптомы острого периода:

  • щелчок в колене в момент травмы;
  • невозможность опираться на ногу и продолжать физическую активность;
  • выраженный отёк коленного сустава, возникающий, как правило, в течение часа после травмы;
  • симптомы «псевдоблока» — пациент не может согнуть и разогнуть ногу в суставе.

При застарелом разрыве передней крестообразной связки возникает боль, ощущение нестабильности и «расшатанности» в коленном суставе. Боль может появиться при повреждении хряща и мениска как в момент травмы, так и при развившемся гонартрозе. Больные жалуются, что «колено не слушается», «нога подгибается в колене», «ногу сложно контролировать» [3] . Из-за «расшатанности» в колене они часто оступаются, спотыкаются и падают.

Патогенез разрыва передней крестообразной связки

Передняя крестообразная связка состоит из спирально расположенных коллагеновых волокон, которые обеспечивают её прочность и растяжимость [7] [10] . Своим верхним концом ПКС прикрепляется к бедренной кости, а нижним — к большеберцовой. На середине хода ПКС пересекается с задней крестообразной связкой. И з-за характерного перекрёста данные связки и получили своё название [8] [9] .

Передняя крестообразная связка состоит из трёх пучков:

  • Передневнутренний — самый длинный, расположен поверхностно и наиболее подвержен травмам. Как правило, при частичных повреждениях связки разрывается именно он.
  • Задненаружный — лежит глубже предыдущего, наименее подвержен разрывам.
  • Промежуточный.

Основная функция ПКС — удерживать голени от смещения. Чаще всего разрывы связки вызваны кручением на опорной ноге, когда бедро и корпус вращаются, а голень со стопой остаются фиксированными. Повреждение ПКС приводит к нестабильности в коленном суставе, т. е. дискомфорту от смещения голени относительно бедра.

Если такое состояние длится долго, то суставные хрящи, мениски и остальные структуры сустава изнашиваются и развивается деформирующий артроз. Этот процесс протекает с разной скоростью, зависящей как от травмирующего агента, так и от генетической предрасположенности. Со временем пациент начинает ощущать ноющую боль в колене, сначала при длительной нагрузке, а затем и в покое, дискомфорт не проходит даже во сне.

Больной начинает « щадить » ногу и меньше на неё опираться. Из-за этого нарушается биомеханика походки, увеличивается нагрузка на структуры сустава и возникает вальгусная (X-образная) либо варусная (O-образная) деформация.

Классификация и стадии развития разрыва передней крестообразной связки

Типы повреждения ПКС в зависимости от давности и распространённости травмы:

  • острые разрывы;
  • застарелые разрывы и хроническая нестабильность;
  • частичные разрывы и рубцевание волокон;
  • отрыв ПКС вместе с костным фрагментом [3] .

Степени повреждения ПКС:

  1. Незначительное растяжение связки (микроразрыв). Проявляется умеренным отёком и болью. Движения ограничены, но стабильность сустава сохранена.
  2. Умеренное растяжение (частичный разрыв). Отёк и боль выражены сильнее, стабильность сустава сохранена, но прочность связки снижена, что может приводить к многократным повторным травмам.
  3. Полный разрыв. Проявляется сильным отёком, интенсивной болью и нестабильностью в суставе. На больную ногу сложно опираться [1] .
Читайте также:
Подготовка к УЗИ малого таза для женщин;можно ли кушать

Осложнения разрыва передней крестообразной связки

  • контрактура коленного сустава — снижение подвижности колена как при сгибании, так и при разгибании;
  • посттравматический артроз коленного сустава;
  • хроническая нестабильность коленного сустава [1] .

Диагностика разрыва передней крестообразной связки

Крестообразные связки помогают поддерживать стабильность коленного сустава и нормальную биомеханику походки. Они также важны для правильного взаимодействия суставных поверхностей при ходьбе, беге, сгибании и разгибании голени. Поэтому следует своевременно выявлять и лечить их повреждения.

Заподозрить разрыв ПКС можно по вышеописанным симптомам, данным анамнеза, результатам специальных тестов и инструментальных методов обследования. Предположить повреждение и поставить окончательный диагноз можно ещё в острый период травмы. При значительном скоплении крови в полости сустава (гемартрозе) пациент чувствует распирание в коленном суставе, прикосновения к нему резко болезненны, возникает выраженный отёк колена.

Специфические тесты

При диагностике повреждений ПКС обязательно проводят специфические тесты.

  • Тест Лахмана — нога согнута в колене под углом 20–30 ° , стопа лежит на кушетке. Одной рукой врач фиксирует бедро, обхватывая его в дистальной части, а другой — плавно тянет голень вперёд.
  • Тест переднего выдвижного ящика — в отличие от теста Лахмана, нога согнута под углом 90 ° .

Оба метода позволяют выявить чрезмерное смещение голени кпереди и определить его степень. Чтобы сравнить результаты, тесты обязательно проводят и на здоровой ноге.

  • Тест смещения стержня — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает коленный сустав, а второй придерживает стопу и отводит ногу с поворотом внутрь, т. е. придаёт вальгусную нагрузку. Если повреждена ПКС, то при разгибании происходит передний подвывих большеберцовой кости. Затем при сгибании ноги в коленном суставе примерно на 20 – 40 ° подвывих вправляется. Существуют различные модификации данного теста: градуированный тест смещения Якоба, модифицированный и мягкий тест смещения стержня [3] . Эти методы не всегда подтверждают разрыв ПКС, поэтому может потребоваться несколько разных тестов.
  • Тест Мартенса — пациент лежит на спине, врач одной рукой обхватывает заднюю поверхность голени ниже коленного сустава, другая рука лежит на нижней трети бедра. Затем доктор одной рукой смещает голень вперёд и одновременно другой рукой отводит бедро назад. Вначале теста нога практически разогнута в коленном суставе. При достижении угла сгибания около 30 ° подвывихнутая боковая часть большеберцовой кости вправляется. Врач выявляет это при пальпации и по субъективным ощущениям пациента, который чувствует, что колено «встало на место».
  • Тест Слокума — пациент лежит на боку на стороне неповреждённой ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Травмированная нога развёрнута внутрь, а стопа максимально разогнута. Врач обхватывает бедро и ощупывает головку малоберцовой кости. При повреждении ПКС происходит подвывих боковой части головки большеберцовой кости. После сгибания в коленном суставе подвывих проходит.
  • Тест перекрещивания Арнольда — проводится в положении стоя, врач фиксирует стопу повреждённой ноги. Затем пациент скрещивает над ней здоровую ногу, поворачивая таз и туловище в травмированную сторону. При повреждении ПКС возникают неприятные ощущения смещения коленного сустава.
  • Тест подворачивания Якоба — пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе ноги. Врач поворачивает коленный сустав внутрь. В это время пациент сгибает ногу в колене. При ПКС возникает подвывих головки большеберцовой кости и ощущение подворачивания ноги в коленном суставе.
  • Тест подёргивания Хьюстона — пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе на 60–70 °. Одной рукой врач обхватывает голень и поворачивает её внутрь; другой — придаёт вальгусную нагрузку на уровне верхней трети голени. Затем нога плавно разгибается. Как только угол сгибания достигает 20 °, происходит спонтанный подвывих головки большеберцовой кости. Это говорит о разрыве ПКС.

Чтобы подтвердить диагноз, врач вряд ли будет использовать все тесты: обычно достаточно несколько методов. К ним прибегают, если разрыв связки не удалось выявить сразу, а по данным анамнеза и МРТ доктор подозревает её повреждение. Тесты может проводить только врач, самостоятельно их делать нельзя.

Инструментальные методы диагностики

Самым информативным методом диагностики ПКС является магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава. МРТ позволяет визуализировать мягкие ткани в области сустава и поставить окончательный диагноз [2] .

Признаки разрыва ПКС:

  • связка не визуализируется;
  • нарушена непрерывность её волокон;
  • нетипичное расположение волокон;
  • косвенные признаки — связка имеет волнистый контур, большеберцовая кость смещена вперёд, задняя крестообразная связка значительно отклонена назад.

В остром периоде обязательно проводится рентгенография. Метод позволяет исключить или выявить сопутствующие повреждения костных структур, которые могут указывать на разрыв ПКС:

  • Перелом Сегонда — отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (места прикрепления передней крестообразной связки). Целостность связки при этом не нарушена, однако характерные симптомы её разрыва присутствуют.
  • Отрыв связок вместе с фрагментом кости.
  • Перелом головки малоберцовой кости.

Лабораторные анализы для диагностики разрыва ПКС не используются, поскольку они не дают никакой информации о состоянии сустава.

Лечение разрыва передней крестообразной связки

В остром периоде необходимо устранить боль, отёк и воспаление. При выраженном отёке коленного сустава проводят пункцию для эвакуации крови. Также назначают противовоспалительные препараты, на поражённую ногу прикладывают холод и обеспечивают покой.

После стихания острой фазы показан фиксатор — бандаж, ортез или суппорт. Его носят, чтобы стабилизировать коленный сустав и приступить к более качественной реабилитации. Основным минусом является строгий подбор по размеру и модели.

Восстановить подвижность сустава поможет лечебная физкультура и физиотерапия [3] . ЛФК проводится с первых часов после получения травмы и продолжается 8 – 10 месяцев после операции.

Однако ЛФК и симптоматическая терапия не всегда помогают восстановить нормальную работу сустава. Единственным методом, позволяющим полностью восстановить функции сустава, является артроскопическая реконструкция [1] .

Для операции используют трансплантаты:

  • Аутотрансплантаты — из собственной связки надколенника, сухожилий подколенных мышц и сухожилий малоберцовой группы мышц.
  • Аллотрансплантаты — из трупного материала. Существует гипотетический риск заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит и т. д.), но он ничтожно мал. В России банков тканей мало, поэтому такие трансплантаты применяются редко.
Читайте также:
Пятна на ступнях ног: желтые, коричневые, темные, черные, белые, фото

Сперва трансплантат извлекается и обрабатывается, затем его устанавливают и фиксируют в области разорванной связки, остатки которой предварительно удаляются.

Все манипуляции на суставе производятся малоинвазивно, т. е. через несколько проколов и под контролем видеоаппаратуры. Это значительно уменьшает травматичность и позволяет пациенту быстрее восстановиться.

После операции больной наблюдается в стационаре 3 – 4 дня. Ему назначаются противовоспалительные и обезболивающие препараты. Также контролируется заживление и проводятся регулярные перевязки послеоперационной раны.

Затем, в среднем на две недели, на прооперированную ногу накладывается гипс или жёсткий ортез. Это создаёт неподвижность в суставе, уменьшает послеоперационный отёк и боль. Ходить в этот период следует с костылями, постепенно повышая нагрузку на ногу: в первые дни после операции без нагрузки, затем каждую неделю увеличивают на 25 %, к 4-й неделе выходят на полную нагрузку.

Полностью отказаться от костыля можно, когда восстановилась нормальная походка и пациент может перекатываться с пятки на носок. Чтобы ускорить заживление и улучшить питание тканей в области сустава, следует выполнять комплекс изометрических упражнений, т. е. сокращать мышцы без нагрузки.

Реабилитация

После выписки из больницы пациенту необходимо обратиться к реабилитологу, который подробно расскажет, как действовать дальше. Чтобы восстановить функции прооперированной ноги, назначается ЛФК и комплекс физиотерапевтического лечения. Методы физиотерапии подбираются строго индивидуально физиотерапевтом.

Также пациенту потребуются регулярные перевязки: не реже, чем раз в 3 – 4 дня. На 14-й день после операции снимают швы. Все эти манипуляции проводятся в поликлинике [4] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном адекватном лечении и правильно проведённой реабилитации прогноз благоприятный. Более чем у 95 % пациентов функции сустава полностью восстанавливаются.

В среднем к 4-му месяцу после операции искусственно созданная связка полностью приживается. В дальнейшем трансплантат окончательно перестраивается и по своим свойствам максимально приближается к полноценной «родной» передней крестообразной связке [4] .

Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Со временем почти неизбежно формируется деформирующий гонартроз. Это осложнение требует одномыщелкового либо тотального эндопротезирования коленного сустава — большой и травматической операции по замене коленного сустава на искусственный имплантат.

При нарушении рекомендаций врача или повторной травме возможны рецидивы. Также к повторному повреждению могут привести ошибки при проведении операции.

Профилактики повреждений ПКС, как системы чётких и последовательных мероприятий, к сожалению, не существует. Снизить риск травмы у спортсменов поможет полноценно выполненная разминка, укрепляющие тренировки и специальные упражнения в условиях нестабильности. При беге, прыжках и рывках важно соблюдать правильную технику. В быту и на производстве необходимо придерживаться общеизвестных правил безопасности.

Частичный разрыв передней крестообразной связки

Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория Движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата

Среди многочисленных внутрисуставных повреждений самым распространенным является частичный разрыв передней крестообразной связки колена. Фрагментарное нарушение анатомической целостности главного стабилизатора коленного сустава, при отсутствии качественной диагностики и полноценного лечения, влечет за собой развитие нестабильности и деформирующего остеоартроза.

Кроме того, даже самая незначительная нагрузка может стать причиной повторной, более серьезной травмы. И только своевременное обращение к ортопеду-травматологу является залогом успешного восстановления и возвращения к прежнему уровню физической активности.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 28 Апреля 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины частичного разрыва ПКС

Коленный сустав человека — самая крупная, сложная и уязвимая анатомическая структура. Передняя крестообразная связка, удерживающая голень от избыточного смещения вперед, состоит из двойного пучка коллагеновых волокон. Частичный разрыв ПКС диагностируется при множественных надрывах фиброзно-волокнистой ткани и фрагментарном повреждении суставной капсулы. Его может спровоцировать:

  • боковой удар по колену, бедру или голени
  • кручение на опорной ноге, при котором стопа и голень остаются на месте
  • резкий разворот корпуса при торможении
  • неудачный прыжок

К предрасполагающим факторам травматизма относят катание на горных лыжах, контактные виды спорта, ДТП, тяжелый физический труд, избыточную нагрузку после длительной гиподинамии, нарушение строения коленного сустава. В отличие от тотального, частичный разрыв крестообразной связки не приводит к полной утрате функциональности колена. Зачастую именно это и становится причиной несвоевременной диагностики и лечения.

Симптомы частичного разрыва ПКС

Первыми признаками частичного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава являются характерный хруст и боль. Болевые ощущения усиливаются при сгибании и скручивающихся движениях. Возникают отечность и гематома. На следующие сутки у многих пациентов, из-за сильного отека, колено перестает сгибаться. При проведении теста «переднего выдвижного ящика» голень незначительно смещается вперед (выраженному смещению препятствует неповрежденный пучок коллагеновых волокон).

При застарелых травмах динамическое тестирование может быть неинформативным из-за частичной стабилизации коленного сустава разрастающейся фиброзной тканью. После снятия острого воспаления колено остается припухшим, появляются боли в области надколенника, наблюдается характерный треск при нажатии, покалывание и жжение в боковой поверхности бедра. Со временем симптомы могут прогрессировать, вплоть до развития суставной нестабильности и раннего гонартроза.

Степени повреждения

Существует 3 степени повреждения ПКС:

  • I – растяжение
  • II – частичное нарушение целостности
  • III – тотальный разрыв

По степени давности травмы бывают свежими (3-5 дней), несвежими (до 21 дня) и застарелыми (более 3 недель). Частичное повреждение передней крестообразной связки 1 степени в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно. 2 степень, характеризующаяся наличием изолированных надрывов, требует серьезного лечения и реабилитационных мероприятий.

Диагностика

Для уточнения характера травмы применяются:

  • клинические тесты (разновидности «переднего выдвижного ящика»)
  • рентгенография в стандартных проекциях (для исключения внутрисуставного перелома)
  • МРТ (детализация всех мягкотканных структур колена)
  • лечебно-диагностическая артроскопия

Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждений связочного аппарата признана магнитно-резонансная томография. Безопасная высокоспецифичная методика позволяет с максимальной точностью оценить целостность ПКС и вынести окончательный вердикт при постановке диагноза и выборе лечебной тактики.

Читайте также:
Судороги у грудничков – внимание опасность!

К какому врачу обратиться?

Ведением пациентов с признаками повреждения крестообразных связок занимаются травматологи-ортопеды и специалисты спортивной медицины. К лечению подключаются хирурги-артрологи, неврологи и врачи-реабилитологи.

Самарин Олег Владимирович

Кудреватых Анастасия Владимировна

Булацкий Сергей Олегович

Коновалова Галина Николаевна

Агумава Нино Мажараевна

Карева Татьяна Николаевна

Телеев Марат Султанбекович

Бодань Станислав Михайлович

Степанов Владимир Владимирович

Ахмедов Казали Мурадович

Как лечить частичный разрыв ПКС?

Существует три метода лечения изолированных повреждений передней крестообразной связки: консервативный, оперативный и комбинированный. При выборе оптимального способа коррекции обязательно учитываются результаты МРТ.

Консервативное лечение чаще проводится пациентам преклонных лет и людям с низкой физической активностью. Обязательным условием терапевтической коррекции является отсутствие признаков нестабильности коленного сустава. В данной ситуации на колено накладывается иммобилизационная шина или фиксирующий ортез. Параллельно проводится медикаментозная терапия обезболивающими, противовоспалительными и противоотечными препаратами.

Оперативное лечение может выполняться в остром или в отсроченном периоде (при наличии застарелого надрыва). Для полного восстановления функций крестообразной связки и стабилизации коленного сустава применяются высокотехнологичные методы артроскопической хирургии (установка искусственных имплантов, аллогенных и аутогенных трансплантатов).

Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт

Руководитель направления «Реабилитация», физический терапевт

Травмы и заболевания опорно-двигательного аппарата могут существенно снизить уровень активности, как в спортивном плане, так и на бытовом уровне. Реабилитация в “Лаборатории движения” направлена на максимально возможное восстановление, компенсацию нарушенных или полностью утраченных функций. Мультидисциплинарный, комплексный, но в то же время индивидуальный подход позволяет сократить сроки восстановления. Специалисты клиники стремятся сформировать ответственное отношение пациента к реабилитационному процессу и своему здоровью.

Реабилитация

Для ускоренного и максимально полноценного восстановления после травмы всем пациентам, независимо от способа лечения, рекомендуется обязательная реабилитация. Она включает:

  • физиотерапевтические процедуры
  • упражнения ЛФК
  • массаж
  • рефлексотерапию
  • профилактику тромбоза
  • ношение стабилизаторов-ортезов, компрессионных чулков

Фармакопунктура

Введения лечебных препаратов под кожу в биологически активные точки на теле человека.

Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечение людей с хроническими болезнями опорно-двигательного аппарата, легких, нервной системы.

Физиотерапия

Различные методы физического воздействия природного и искусственного происхождения.

Лечебный массаж

Направлен на снижение болевого синдрома, снятия спазма, поднятие мышечного тонуса и восстановление.

Механотерапия

Занятия на тренажерах Artromot для коленного и плечевого сустава для пациентов после операций и травм.

Последствия

Отсутствие рациональной лечебной тактики при частичном разрыве ПКС влечет за собой серьезные последствия:

  • болезненность при любой физической нагрузке
  • различные формы суставной нестабильности
  • деформирующий остеоартроз

В особо тяжелых случаях травма может стать причиной инвалидности и замены сустава на эндопротез.

Профилактика

Чтобы обезопасить себя от повреждения передней крестообразной связки, необходимо обязательно разминаться перед тренировками, контролировать технику прыжков, бега и рывковых движений, регулярно выполнять упражнения, направленные на развитие проприоцепции.

Лечение и реабилитация после частичного разрыва ПКС в ЦМРТ

Целевым направлением деятельности реабилитационного центра «Лаборатория движения», созданного на базе ЦМРТ в Санкт-Петербурге, является возвращение функциональной активности пациентам с частичным разрывом передней крестообразной связки. Поэтапный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий включает:

  • физиотерапию: ультрафонофорез, мышечную электростимуляцию, лечение светом, воздействие низкочастотным магнитным полем, УВЧ и пр.
  • упражнения ЛФК
  • массажные процедуры
  • фармакопунктуру
  • активную механотерапию
  • кинезиотерапевтические техники

Грамотно организованная реабилитация помогает пациентам «Лаборатории движения» быстро «встать на ноги» и максимально снижает риск развития нежелательных последствий.

Повреждение передней и задней крестообразной связки: что предлагает современная медицина?

Анатомия коленного сустава крайне сложна. Это самый крупный сустав тела, специфичный по своему строению и испытывающий ежедневные большие нагрузки. Для обеспечения нормальной устойчивой походки и безболезненных нагрузок необходимо соблюдение множества факторов. Один из них — нормальная, полноценная работа связочного аппарата коленного сустава.

Стабилизирующий аппарат коленного сустава

За стабильность коленного сустава отвечает множество структур, которые можно разделить на активные и пассивные стабилизаторы.

Активные — это мощный мышечно-сухожильный каркас, окружающий коленный сустав, – мышцы бедра и голени.

К пассивным стабилизаторам относится сложная система связочного аппарата коленного сустава.

Связочный аппарат колена представлен нескольким компонентами:

  • крестообразные связки (передняя и задняя) – препятствуют смещению голени относительно бедра в переднезаднем направлении;
  • боковые связки (наружная и внутренняя) – отвечают за боковую устойчивость, участвуют в ротационной стабильности;
  • комплекс «заднелатерального угла» коленного сустава;
  • ретинакулюмы («удерживатели») надколенника – стабилизируют надколенник.
Почему возникает повреждение передней крестообразной связки и как с этим справиться?

Передняя крестообразная связка (ПКС) – сухожильный тяж, растянувшийся в косом направлении от внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Передняя крестообразная связка ответственна за ограничение переднего смещения голени относительно бедра.

По данным мировой статистики, повреждение передней крестообразной связки составляет до 46-50% во всей структуре повреждений связочного аппарата коленного сустава.

Чаще всего повреждение возникает в результате спортивной травмы, приводящей к форсированной ротации бедра относительно голени. Наиболее подвержены подобным травмам молодые пациенты, занимающиеся игровыми видами спорта: футболом, хоккеем, волейболом, баскетболом и т.д.

Вторая наиболее часто встречающаяся причина — падение на горнолыжном склоне.

В первые сутки после травмы диагноз «повреждение ПКС» ставится на основании:

  • Анамнеза: обстоятельств травмы, ощущений пациента в момент травмы, при попытке нагрузки конечности после травмы.
  • Гемартроза — скопления жидкости с кровью в полости сустава.
  • Первичного осмотра. Нередко признак нестабильности в остром периоде практически не выражен, а проявляется клинически только через несколько недель.
  • Рентгенографии. Проводится в остром периоде для исключения сопутствующих костно-травматических изменений, несмотря на неинформативность.
  • МРТ. В остром периоде нередко обладает низкой информативностью. Исследование целесообразнее выполнять через 2-3 недели после того, как произошло повреждение крестообразной связки (или же в эти сроки выполнять повторно для уточнения диагноза).

Лечение в остром периоде – преимущественно консервативное. Иммобилизация коленного сустава производится с целью заживления сопутствующих повреждений капсулы, боковых связок, уменьшения болевого синдрома и явлений синовита.

Читайте также:
Синдром грушевидной мышцы: симптомы и лечение

Анатомические особенности строения передней крестообразной связки не способствуют самостоятельному заживлению. Иными словами, разрыв передней крестообразной связки самостоятельно уже не срастется.

Консервативное (безоперационное) лечение разрыва редко бывает эффективным и приводит к множеству негативных последствий:

  • Формирование хронической нестабильности и уменьшение физических возможностей пациента.
  • Невозможность возврата к спортивным нагрузкам в некоторых случаях.
  • Высокий риск повторных травм с повреждением уцелевших структур коленного сустава.
  • Ускорение износа суставных поверхностей и раннее развитие остеоартроза коленного сустава.

Наиболее предпочтительный вариант лечения передней крестообразной связки — оперативное вмешательство. Проводить его целесообразно через несколько недель после получения травмы и стихания острого периода.

Прямые показания к выполнению операции на передней крестообразной связке:

  • Наличие жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
  • Клинически положительные тесты на нестабильность.
  • МРТ картина повреждения ПКС.

Операция по восстановлению передней крестообразной связки выполняется с помощью артроскопического оборудования.

Повреждение задней крестообразной связки: чем отличается и что можно предпринять для лечения

Задняя крестообразная связка (ЗКС) – мощный сухожильный тяж, тянущийся от наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости к заднему межмыщелковому пространству большеберцовой кости. Его основная функция – ограничение смещения голени кзади относительно бедра.

Повреждения задней крестообразной связки встречаются приблизительно в 10 раз реже, чем повреждения передней, и чаще всего являются следствием высокоэнергетической травмы (например, ДТП).

Возникающая при разрыве задней крестообразной связки нестабильность приводит к перенапряжению всех анатомических структур коленного сустава, нарушению биомеханики и конгруэнтности суставных поверхностей. Это в свою очередь ведет к развитию хронических дегенеративно-дистрофических процессов с вовлечением первоначально неизмененных элементов сустава с достаточно быстрым исходом в артроз, который приводит к ограничению физической активности и снижению качества жизни пациента.

Диагностика повреждения аналогична диагностике передней крестообразной связки:

  • Наличие в анамнезе высокоэнергетической травмы.
  • Наличие у пациента жалоб на нестабильность или наличие хронического болевого синдрома при физических нагрузках.
  • Клинически положительные тесты на заднюю нестабильность.
  • МРТ картина повреждения.

В настоящее время для пациентов, имеющих разрыв задней крестообразной связки, хирургическая тактика лечения является общепринятой.

Оперативное лечение выполняется также с помощью артроскопической техники, но считается более трудоемким и выполняется далеко не всеми специалистами по артроскопической хирургии.

Реабилитация после пластики задней крестообразной связки проходит несколько дольше и требует более плавного перехода к физическим и спортивным нагрузкам.

Примерно в половине случаев разрыв крестообразной связки данного типа сочетается с повреждением других связок – возникают так называемые мультилигаментарные повреждения. Эта ситуация приводит к выраженной нестабильности, грубому нарушению биомеханики и значительно отражается на физической активности пациента.

Возникновение в этом случае мультинаправленной нестабильности коленного сустава требует скорейшего оперативного вмешательства, направленного на восстановление утерянных компонентов связочного аппарата коленного сустава и стабилизации сустава.

Артроскопическая пластика: основные этапы оперативного лечения ПКС и ЗКС

Артроскопия — малотравматичная техника оперативного вмешательства, позволяющая осуществить большинство хирургических манипуляций в коленном суставе через несколько проколов под контролем видеокамеры.

Первым этапом во время операции проводится визуальный осмотр всех отделов сустава, при необходимости выполняется резекция (удаление поврежденной части) менисков (по показаниям – шов мениска), с помощью специального инструментария устраняются поврежденные участки хряща.

На втором этапе из сустава удаляется культя поврежденной крестообразной связки и ее разорванные волокна. Формируются сквозные костные каналы для проведения через них сухожилий, максимально точно повторяющих анатомию утраченной связки. В качестве пластического материала чаще используются забранные из подколенной области сухожилия полусухожильной и нежной мышц.

Послеоперационный период, независимо от выбора фиксирующих трансплантат фиксаторов (титановые, пластиковые, биорезорбируемые), требует разгрузки сустава для создания условий биологической фиксации и перестройки трансплантата. Эти процессы по данным МРТ исследований занимают от 6 до 12 месяцев.

Основные этапы реабилитации после артроскопической пластики:

  1. Иммобилизация ортопедическим тутором и ходьба на костылях первые 2- 3 недели.
  2. Ношение шарнирного ортеза в течение 6 недель.
  3. Лечебная физкультура под контролем врача-реабилитолога после устранения иммобилизации, курс физиотерапевтического лечения.
  4. Через 3 месяца с момента операции разрешается бассейн, велотренажер, укрепление мышц.
  5. Частичное возвращение к спортивным нагрузкам – через 6 месяцев, полное — через 8-12 месяцев.

Заболевания по направлению Травмы крестообразных связок

  • Гинекология
  • Кардиохирургия и интервенционная кардиология
  • Онкология
  • Травматология и ортопедия
  • Урология
  • Эндокринология и эндокринная хирургия
  • Аритмология
  • Бариатрическая хирургия
  • Гинекология
  • Кардиохирургия
  • Реабилитация и физиотерапия
  • Терапия
  • Проктология
  • Травматология
  • Урология
  • Флебология
  • Хирургия
  • Эндокринология
  • Эндоскопия

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Крестообразные связки находятся в полости коленного сустава. К их разрывам приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Крестообразная связка стабилизирует коленный сустав и не дает голени чрезмерно смещаться вперед, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные хрящи. Коленный сустав заключен в суставную сумку. У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания, а при согнутом положении — и вращение вокруг оси.

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Читайте также:
Аналоги гиалуроновой кислоты для суставов

Травмы крестообразных связок

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика».

При помощи специальных приемов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при МРТ исследовании.

Лечение повреждений передней крестообразной связки

1. Консервативное лечение крестообразной связки коленного сустава

В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже – на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.

Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.

Наколенники – бандажи, ортезы и суппорты. Бандажи – это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника – в форме кольца или полукольца. Ортез – это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.1). Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками. Слово “суппорт” происходит от английского слова support, которое переводится как “поддерживать” и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт.

Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течении года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка суппорты понадобятся вам в любом случае.

2. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.2). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.

  • Реконструкция из связки надколенника. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 нед, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью.Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира.
  • Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень то бросается в глаза, особенно у мужчин.. В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально. Аллотрансплантаты – это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».
Читайте также:
Проверить сосуды на наличие бляшек и тромбов

Передняя крестообразная связка колена

Автор статьи

Коленный сустав является одной из самых сложных структур опорно-двигательной системы. Он образован большеберцовой, малоберцовой и бедренной костью.

Так как данный сустав испытывает достаточно большие нагрузки, для повышения стабильности он укреплен соединительнотканными тяжами (связки). Передняя крестообразная связка (ПКС) выполняет функцию укрепления и повышения стабильности коленного сустава, она препятствует смещению голени кзади и внутрь. ПКС повреждается достаточно часто, травма характеризуется частичным или полным разрывом соединительнотканных волокон.

Причины

Основная причина разрыва ПКС коленного сустава – это чрезмерное воздействие на колено в виде вращения на опорной ноге, при котором тело и бедренная кость вращаются кнаружи, а голень и стопа остаются на одном месте. Такой механизм повреждения передней крестообразной связки реализуется при беге, когда нужно резко развернуться, а также во время прыжков, когда тело по инерции продолжает движение. Наиболее часто этот вид травмы имеет место у спортсменов, которые занимаются бегом, легкой атлетикой, баскетболом, волейболом, гандболом, лыжами.

Также разрыв одной ПКС коленного сустава может развиваться при непосредственном воздействии чрезмерной механической силы (удар) на переднюю область колена. Более выраженное повреждение передней крестообразной связки провоцирует несколько факторов, к которым относятся:

Причины

  • Врожденное снижение прочности соединительнотканных волокон различных структур опорно-двигательной системы, включая ПКС.
  • Занятие подвижными или контактными видами спорта.
  • Анатомические особенности коленного сустава, в частности ширина суставной щели (более широкая щель является фактором, при котором вероятность повреждения связок повышается).
  • Возраст человека – у пожилых людей значительно снижается прочность и эластичность различных структур опорно-двигательной системы.
  • Пол – у женщин вероятность повреждения связки выше, чем у мужчин, что связано с более низкой прочностью структур связочного аппарата, обусловленной гормонами эстрогенами и прогестероном (женские половые гормоны).
  • Перенесенные в прошлом любые травмы колена, при которых нарушается анатомическое соотношение его структур.

Выяснение причины разрыва ПКС, а также провоцирующих факторов позволит врачу подобрать наиболее эффективное лечение, а также профилактические мероприятия.

Для удобства проведения диагностики и назначения адекватной терапевтической тактики все разрывы ПКС разделяются на несколько видов. По тяжести повреждения выделяют:

  • Микроповреждения (1 степень) – разрываются только единичные соединительнотканные волокна.
  • Частичный разрыв (2 степень) – общая целостность связки не нарушена, происходит разрыв части соединительнотканных волокон.
  • Полный разрыв (3 степень) – нарушается целостность всей связки с выраженным нарушением функционального состояния колена.

Также разрыв может быть изолированным (повреждается только крестообразная связка) и комбинированным с вовлечением других структур колена – разрыв задней крестообразной связки, боковых (латеральных) связок, отрыв мениска.

Признаки

Симптомы разрыва ПКС являются достаточно характерными, они включают такие проявления травмы:

Симптомы разрыва ПКС

  • Боль в области повреждения, интенсивность которой зависит от выраженности разрыва.
  • Усиление болевых ощущений при попытке выполнения пассивных и активных движений в колене.
  • Отек мягких тканей области колена, спровоцированный развитием воспалительной реакции и выходом плазмы крови из кровеносных сосудов в межклеточное вещество.
  • Ограничение пассивных и активных движений в коленном суставе, обусловленное его нестабильностью и болевыми ощущениями.
  • Нестабильность коленного сустава, сопровождающаяся смещением голени кзади по отношению к бедренной кости.
Читайте также:
Болит локоть с внешней стороны руки: причины, лечение боли в локтевом суставе (правом, левом)

Выраженность данных проявлений зависит от степени нарушения целостности связки, а также комбинацией с повреждениями других структур колена. Максимальная выраженность клинической симптоматики определяется при 3 степени разрыва.

Диагностика

Для достоверного определения степени и тяжести травматического повреждения ПКС проводится дополнительное объективное исследование, которое включает различные методы визуализации структур колена:

Диагностика

  • Артроскопия – диагностическая методика, при которой в полость сустава вводится специальный оптический прибор артроскоп с камерой и освещением, позволяющий врачу провести тщательный осмотр его внутренних стенок.
  • Ультразвуковое исследование колена.
  • Рентгенография – методика визуализации, дающая возможность определить грубые повреждения.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография, представляющие собой методики с высокой разрешающей способностью и позволяющие визуализировать даже небольшие нарушения целостности структур колена.

При помощи диагностической артроскопии с использованием микроинструментария врач может проводить небольшие хирургические манипуляции, направленные на восстановление целостности соединительнотканных волокон связок.

Лечение

Если травмирована передняя крестообразная связка (разрыв), лечение является комплексным. В зависимости от степени разрыва, а также его локализации и комбинации с повреждениями других структур колена, терапия может включать:

  • Консервативное лечение – проводится если диагностирован частичный разрыв передней крестообразной связки. Лечение включает иммобилизацию колена для снижения функциональной нагрузки, применение противоотечных и противовоспалительных лекарственных средств.
  • Оперативный метод – включает выполнение операции при полном разрыве ПКС, для чего проводится аутотрансплантация (пересадка собственной связки из других областей организма) или аллотрансплантация (установка имплантата связки, изготовленного из аректогенного высокопрочного материала). В современных медицинских клиниках, в том числе в нашей, применяется эндоскопическая методика вмешательства с применением артроскопа.

Выбор способа лечения врач проводит на основании результатов диагностики. Реабилитация зависит от тяжести повреждения и методики лечения. В среднем она длится до полугода и включает выполнение различных гимнастических упражнений с постепенным увеличением функциональной нагрузки на колено.

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Травма передней крестообразной связки

Повреждение передней крестообразной связки коленного сустава

Довгополов А.В., Безрученко С.О.

Передняя крестообразная связка обеспечивает стабильность коленного сустава в переднезаднем и внутреннем (медиальном) направлении,являясь при этом одним из главных внутрисуставных стабилизаторов коленного сустава.

Механизм повреждения передней крестообразной связки

Разрывы передней крестообразной связкивозникают при ротационных (круговых) движениях колена при фиксированной стопе. Ярким примером такой травмы, может быть падение при катании на горных лыжах, ведьпри падении горнолыжный ботинок не отстегивается, стопа остается в фиксированном положении, а колено совершает ротационное движение. Другой причиной травмы является боковой удар в колено, что часто наносится в контрактных видах спорта (футбол, баскетбол, волейбол) и при ДТП.

Клиническая картина

Пациенты, которые получили острый разрыв передней крестообразной связки, описывают следующие симптомы:

  • Слышимый щелчок в коленном суставе во время травмы
  • Невозможность продолжить предыдущую активность (игра в футбол, баскетбол, катание на лыжах)
  • Быстрое возникновение отека коленного сустава (гемартроз) в течении первых часов после травмы
  • Механизм травмы, который обычно включает смену направления движения (не отстегнувшаяся лыжа, резкая смена направления движения при игре в футбол или баскетбол)
  • Ощущение нестабильности в коленном суставе, которое наступает со временем.

Достаточно часто во время травмы передней крестообразной связки пациенты отмечают слышимый хруст в колене. Как таковой боли разорванная передняя крестообразная связка не дает. Болевой синдром в коленном суставе связан с травмой других внутрисуставных структур (разрыв менисков, внутрисуставные переломы и т.д.), которые могут сочетаться с повреждением ПКС.

Среди комбинированных повреждений может быть:

  • повреждение одного из менисков (внутреннего, наружного);
  • комбинированные повреждения (ПКС + мениск, оба мениска);
  • часто встречается так называемая триада: повреждение передней крестообразной связки + повреждение внутренней боковой связки + повреждение медиального мениска.

В связи с увеличением количества случаев высокоэнергетической травмы в структуре общего травматизма, разрывы передней крестообразной связки коленного сустава стали болем «популярны», что привело к большому числу оперативных вмешательств по этому поводу. Однако при данной патологии точный диагноз поставит только опытный врач, который непосредственно занимается травмами коленного сустава. Иногда в поликлиниках ставят диагноз «ушиб колена» и отправляют домой, что является недопустимым.

Что делать сразу после травмы колена:

  • Необходимо обездвижить коленный сустав специальным ортезом или подручными средствами, обложить коленный сустав холодом (15 минут холод/60 минут отдых), принять обезболивающие препараты (анальгин, парацетамол, ибупрофен, кеторолак);
  • как можно скорее обратиться к специалисту ортопеду-травматологу;
  • не заниматься самолечением (устранением вывиха, выравнивание конечности и т.д.).

Диагностика

Клиническую диагностику повреждений коленного сустава желательно провести в первые часы после травмы, когда еще не развилось защитное сокращение мышц. Часто при первичной травме наблюдает суставной выпот (гемартроз), и при значительном количестве крови в полости сустава обследование не представляется возможным.В таких случаях кровь из полости сустава необходимо эвакуировать при помощи чрескожной пункции.

Самыми достоверными клиническими признаками повреждения передней крестообразной связки являются результаты теста Лахмана и переднего выдвижного ящика.

Обязательным при свежей травме является выполнение рентгенографии для выявления сопутствующих повреждений коленного сустава: внутрисуставные переломы бедренной или большеберцовой кости, отрыв связок с костным фрагментом, перелом головки малоберцовой кости.Повреждения мягкотканых структур (мениск, передняя или задняя крестообразная связка) на рентгенограмме НЕ ВИДНЫ. Однако при застарелом повреждении передней крестообразной связки, противопоказании выполнения МРТ. При неясности диагноза выполняют рентгенографию коленного сустава в боковой проекции С НАГРУЗКОЙ для определения смещения большеберцовой кости кпереди относительно бедренной кости (в норме – 3-4 мм, при повреждении ПКС смещение может достигать 20-30 мм).

Читайте также:
Лекарство для разжижения крови

УЗИ коленного сустава при повреждении передней крестообразной связки также неинформативно и в значительной степени зависит от специалиста.

Золотым стандартом неинвазивной диагностики повреждения передней крестообразной связки коленного сустава является магнитно-резонансная томография – МРТ.

На левом снимке МРТ представлена неповрежденная передняя крестообразная связка, на правом поврежденная передняя крестообразная связка (произошел отрыв от бедренной кости и имеется культя передней крестообразной связки, оторванной от бедренной кости)

Лечение

Лечение повреждений передний крестообразной связки делится на консервативное и оперативное.

Консервативное лечение заключается в назначении обезболивающей, противоотечной, противовоспалительной терапии, наложении иммобилизационной шины (гипсовая повязка или специализированный ортез) в остром периоде травмы.В дальнейшем, при физической нагрузке рекомендуется применение специализированных ортезов с ограничением угла сгибания и разгибания в коленном суставе. Показания к данному виду лечения включают частичные разрывы передней крестообразной связки БЕЗ признаков нестабильности коленного сустава в повседневной жизни, низких физических запросах человека,например, малоактивные пациенты преклонного возраста, общехирургические противопоказания. Консервативное лечение в виде закачивания мышц бедра не будет эффективным и является САМООБМАНОМ. Как бы идеально не были накачаны мышцы – внутрисуставная нестабильность ОСТАЕТСЯ, что со временем приводит к хронической нестабильности коленного сустава, деформирующему артрозу (стирание суставного хряща), а в дальнейшем – кнеобратимым последствиям.

Оперативное лечение повреждений передней крестообразной святки, в свою очередь, можно разделить на 2 направления – лечение в остром периоде (оперативное вмешательство проводится в первых 3 дня) и лечение в отсроченном периоде (через 4-6 недель и более после получения травмы).

Лечение в остром периоде показано профессиональным спортсменам, при наличии сопутствующих внутрисуставных повреждений (разрыв мениска), которые блокируют движения в коленном суставе; при полном разрывепередней крестообразной связки, произошедшем на фоне частичного разрыва, но без значительного выпота (гемартроза) в коленном суставе.

Отсроченное оперативное лечение (в период более 6 недель) показанопри наличии полного разрыва передней крестообразной связки с наличием переднемедиальной нестабильности;при частичном разрыве передней крестообразной связки (разрыв одного из двух пучков) с нестабильностью коленного сустава и блокированием движений (отсутствие полного разгибания или сгибания в коленном суставе) одним из разорванных пучков; при болевом синдромево время физической нагрузки и в обыденной жизни. Операция может быть выполнена в любом сроке после травмы, исключением только является развитие выраженного деформирующего артроза (стирание суставного хряща) на фоне нестабильности коленного сустава.

Оперативное лечение направлено на стабилизацию коленного сустава и заключается в проведении пластики (создании новой связки из собственных сухожилий или искусственных материалов) передней крестообразной связки.

На сегодняшний день данная операция выполняется ТОЛЬКО артроскопически (операция через два прокола кожи 3-4 мм) и является высокотехнологическимвмешательством.

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки выполняется под общим наркозом (человек спит и за него дышит наркозный аппарат) или спинномозговой анестезией (человек находится в сознании, обезболиваются нижние конечности ниже пояса на период 5-6 часов). Продолжительность операции от 01:00 до 01:40 в зависимости от сложности разрыва и сопутствующих повреждений коленного сустава. Выполняется операция под кровеостанавливающим жгутом, поэтому кровопотери нету.

Сшить или восстановить разорванную крестообразную связку НЕВОЗМОЖНО, поэтому выполняется пластика (создание новой связки) передней крестообразной связки из сухожильных трансплантатов (используются другие сухожилия вокруг коленного сустава). Суть операции в том, что остатки поврежденной связки удаляются, а на место анатомического прохождения крестообразной связки ставят «новую» связку, которая фиксируется с бедренной и большеберцовой кости с помощью различных фиксаторов – биодеградирующих или титановых винтов, титановых пуговиц «endobutton», скоб, системы Pinn, системы«гильза и распирающий винт», набирающей популярность системой «All-inside», комбинацией данных методов.О каждой системе Вы должны поговорить с оперирующим врачом и вместе выбрать наиболее подходящий для Вас вариант. Во время артроскопии коленного сустава так же выполняется ревизия всех структур сустава и одновременно выполняются вмешательства на других поврежденных структурах в случае необходимости.

Методы фиксации сухожильного трансплантата «новой» крестообразной связки к бедренной и большеберцовой кости

В качестве сухожильных трансплантатов используются собственная связка надколенника (BTB), сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING), сухожилие четырехглавой мышцы бедра и сухожилия из синтетических материалов. Наиболее популярными являются использование сухожилий из собственной связки надколенника и сухожилий полусухожильной и нежной мышцы. До сих пор идет спор между ортопедами-травматологами о выборе сухожильного трансплантата – исторически считается, что более крепкое сухожилие собственной связки надколенника, однако эта методика имеет ряд недостатков – косметические (большой рубец по передней поверхности коленного сустава), боли при движениях в коленном суставе, более длителен период реабилитации. Однако если хирург владеет в совершенстве методикой забора трансплантатов из сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, то результаты таких операций не хуже, чем после применения первой методики. Среди положительных сторон второй методики меньшее количество разрезов,рубец практически незаметен, короче период реабилитации. В своей практике предпочтение отдаем аутотрансплантатуиз сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, так как данный трансплантат соответствует всем прочностным характеристикам связки, возможны различные варианты фиксации, и это наименее травматичный метод реконструкции передней крестообразной связки.

Сухожильный трансплантат («новая» связка) передней крестообразной связки, сложенный вчетверо. сухожилия полусухожильной и нежной мышцы (HAMSTRING)

Поврежденная связка. «Новая» связка (аутотрансплантат). МРТ с сухожильным трансплантатом и проведенными биодеградирующими (рассасывающимися) винтами

Фиксация биодеградирующим (рассасывающимся) винтом в большеберцовой кости.

Стационарное лечение длится 2-4 дня, после чего пациента выписывают на амбулаторное наблюдение, последующие послеоперационные контрольные осмотры и реабилитацию.

Послеоперационные рекомендации и реабилитация

Для достижения положительного результата лечения необходима хорошо продуманная программа реабилитации. Обычно пациент, перенесший реконструктивные вмешательства на передней крестообразной связке, получает подробные инструкции по дальнейшей реабилитации и своим действиям.

0 – 2 неделя

После операции Вы несколько дней проведете в стационаре, где будет проводится обезболивающая, противоотечная и противовоспалительная терапия, регулярные перевязки послеоперационных ран. Основной целью данной фазы является уменьшение боли и отечности. Сразу после оперативного вмешательства сустав иммобилизируют в жестком прямом ортезе продолжительностью 5 недель, ходьба на костылях, без осевой нагрузки на прооперированную конечность (нельзя наступать). Производятся перевязки послеоперационных ран 2-3 раза в неделю. Через 14 дней удаляют швы. Иммобилизационный период способствует заживлению зоны забора сухожилий, уменьшает риск послеоперационных кровотечений.

Читайте также:
Что делать при растяжении задней поверхности бедра

2 – 5 неделя

Продолжается период иммобилизации в жестком ортезе и ходьба на костылях з запретом осевой нагрузки и сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе для защиты «новой связки», продолжается противоотечная и обезболивающая терапия. Назначается комплекс изометрических упражнений для улучшения тонуса мышц бедра и голени.

5 неделя – 6 месяц

Начинается период полноценной реабилитации, направленный на восстановления подвижности, опороспособности, восстановление повседневной бытовой трудоспособности и закачивания мышц прооперированной конечности. В этот период необходимо добросовестно выполнять комплекс восстановительных мероприятий согласно назначенной программы реабилитации, регулярно проходя контрольные осмотры у оперирующего хирурга. С 8-12 недели восстанавливается повседневная активность, возвращение к основному и легкому физическому труду. Следует помнить, что период фиксации и врастания «новой связки» в коленном суставе происходит в течении 3 – 4 месяцев с дня операции, а период полной перестройки и формирований связки продолжается от 6 месяцев до года, поэтому нормой в этот период может быть небольшой дискомфорт, отечность коленного сустава, ощущение натяжения в месте забора сухожильного трансплантата после физической нагрузки.

6 месяц – 1 год

Важнейшей целью этого периода является возобновление физических нагрузок. Основное внимание уделяется спортивно-специфическим видам спортивных нагрузок, которые включают в себя занятия в спортивном зале на беговой дорожке, повышенное внимание уделяется укреплению мышц. Спортсменам разрешается вернуться к занятиям спортом.

Как выполняют пластику передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

  • МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
  • диагностической артроскопии;
  • специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

  • треск непосредственно в момент разрыва;
  • острая сильная боль в колене;
  • болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
  • голень смещена вперед;
  • стремительное нарастание отечности;
  • кровоизлияние в сустав;
  • нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Читайте также:
Что делать при растяжении задней поверхности бедра

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

  • поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
  • абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
  • частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
  • неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
  • хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
  • безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

  • выраженная контрактура сустава;
  • местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
  • тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
  • любые хронические болезни в стадии обострения;
  • аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: