Можно ли курить при варикоцеле

Варикоцеле — симптомы, лечение операция при варикоцеле у мужчин

Варикоцеле — расширение вен семенного канатика, при котором нарушается отток венозной крови от яичка. Заболевание быстро прогрессирует, что приводит к уменьшению размера пораженного яичка, нарушается выработка спермы, что приводит к бесплодию и мужскому климаксу. Единственный эффективный метод лечения — хирургическое вмешательство. Только своевременная терапия поможет избежать развития осложнений.

  • Классификация и степени тяжести заболевания
  • Причины заболевания
  • Симптомы варикоцеле
  • Что делать при варикоцеле
  • Всегда ли нужна операция при варикоцеле?

Классификация и степени тяжести заболевания

От варикоцеле страдает 15-19% мужчин разного возраста, патологию часто диагностируют у подростков. Из-за анатомических особенностей чаще диагностируют варикозное расширение вен яичка с левой стороны. Правосторонняя форма встречается в 5-8% случаев, двусторонняя — 2-10%.

  • Нулевая. При пальпации и внешнем осмотре признаки болезни не обнаруживают. Варикозное расширение вен выявляют случайно при проведении УЗИ или допплерографии.
  • Первая. Расширение вен заметно только в горизонтальном положении.
  • Вторая. Расширенные вены определяются в горизонтальном и вертикальном положении.
  • Третья. Варикоз видно невооруженным взглядом.

Варикоцеле подразделяют на 3 гемодинамических типа. Реносперматический — наблюдается обратный ток венозной крови из почечной вены в вены яичка. Илеосперматический — обратный ток крови происходит из подвздошных сосудов в вены яичка. Смешанный — комбинация симптомов обоих типов болезни.

Варикоцеле развивается из-за дисфункции клапанов вен семенного канатика. Из-за нарушения обратного тока повышается венозное давление, стенки сосудов расширяются, постепенно образуются выступающие узлы.

Причины развития первичного варикоцеле:

  • патологии соединительной ткани, которая образует стенку вены;
  • недоразвитие, дисфункция клапанного аппарата региональных и магистральных вен;
  • врожденные нарушения нижней полой вены.

Провоцирующие факторы — повышение внутрибрюшного давления при запоре, поднятии тяжестей, длительном пребывании в вертикальном положении.

Вторичное варикоцеле возникает при наличии объемных новообразований в почках, органах малого таза, забрюшинном пространстве. Из-за опухолей нарушается отток крови из вен семенного канатика.

При нулевой и первой стадии клинические проявления заболевания отсутствуют. Патологию выявляют во время профилактического осмотра.

Симптомы второй стадии:

  • резкая, тянущая боль, ощущение жжения в паховой области;
  • дискомфорт при ходьбе;
  • повышенное потоотделение;
  • нарушение половых функций;
  • пораженное яичко опускается, наблюдается отвисание и асимметрия мошонки.

При третьей стадии боль становится хронической, не зависит от физических нагрузок, усиливается по ночам. Мошонка увеличена, асимметрия сильно выражена, проступают многочисленные венозные узлы.

Что делать при варикоцеле

Диагностикой заболевания занимается хирург-флеболог, но первоначальный диагноз может поставить уролог. Врач проводит осмотр, собирает анамнез, обращает внимание на недавние травмы поясничного отдела. Во время внешнего осмотра можно выявить и расширенные вены, узлы, дряблое пораженное яичко.

Пальпацию обязательно проводят в горизонтальном, вертикальном положении и при натуживании. Если расширенные вены определяются только слева в положение лежа, врач диагностирует первичное варикоцеле. Расширение вен справа или с обеих сторон в горизонтальном положении —проявление симптоматической формы заболевания.

Чтобы выявить или исключить наличие объемных образований, назначают УЗИ почек и органов брюшной полости. Тромбоз сосудов, патологии, которые вызывают вторичное варикоцеле выявляют при помощи КТ, МРТ. Совершеннолетним пациентам назначают спермограмму — при варикозе часто наблюдается снижение активности и уменьшение количества жизнеспособных сперматозоидов.

Дополнительные методы диагностики — термометрия, УЗИ мошонки, теплография, допплерография. Для определения эффективной тактики лечения проводят контрастные исследования. До, во время и после операции делают антеградную венографию.

Всегда ли нужна операция при варикоцеле?

Лечение варикоцеле проводят только хирургическое, никакие консервативные методы не помогут избавиться от болезни. Оперативное вмешательство необходимо при гипертрофии яичка, выраженной боли в мошонке, бесплодии.

Методы оперативного вмешательства:

  1. Операция Иваниссевича. Простая, но малоэффективная, травматичная операция. заключается в перевязывании или пересечении яичниковой вены. После операции остается шрам длиной 5-7 см, рецидив варикоцеле случается в 29% случаев, у 5-10% пациентов развивается гидроцеле или водянка мошонки.
  2. Лапароскопическая венэктомия. Для доступа к вене яичка применяют эндоскопический метод, делают 3 небольших разреза на передней стенки живота. Операция менее травматична, шрамы почти незаметны. Но рецидив болезни случается в 7% случаев, развитие гидроцеле — в 6%. Дополнительные осложнения — травмы кишечника, крупных нервов и сосудов, легочная эмболия, перитонит.
  3. Эндоваскулярная эмболизация яичниковой вены. Операцию проводят сосудистые хирурги. Под местным наркозом делают небольшой надрез на бедре для доступа в венозную систему. Затем вводят катетер сначала в почечную, затем в яичковую вену. В вене яичка устанавливают спирали для препятствия тока крови. Это малотравматичное хирургическое вмешательство, после которого нет риска развития гидроцеле. Но пациент получает лучевое облучение, поскольку операцию проводят под рентгенологическим контролем. В 9-27% случаев из-за анатомических особенностей не удается проникнуть в вену яичка. Рецидивы случаются в 10% случаев, у 11% пациентов наблюдаются гематомы, кровотечения, перфорация. Этот метод применяют только при рецидиве варикоцеле, когда другие методики неэффективны.
  4. Операция Мармара. Основной метод лечения варикоцеле. Разрез длиной 2-2,5 см делают над основанием пениса. Врач получает доступ к семенному канатику, под оптическим увеличением вскрывает его, разделяет сосуды, перевязывает вены, сохраняет артерии и лимфатические узлы. Операция малотравматичная, шрам незаметный. Вероятность рецидива, развития гидроцеле не более 1%. Но операция сложная, выполнить ее может не каждый хирург.
Читайте также:
Троксевазин уколы инструкция по применению

При варикоцеле нарушение сперматогенеза выявляют у 20-70% пациентов. Часто заболевание сопровождается болью различной степени интенсивности. Поскольку на начальном этапе болезнь протекает бессимптомно, важно проходить профилактический осмотр у уролога 1-2 раза в год.

Варикоцеле

Варикоцеле — расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика яичка. Варикоцеле обычно проявляется в левой половине мошонки, что объясняется впадением левой яичковой вены под прямым углом в почечную вену. Редко встречается двустороннее или правостороннее варикоцеле.

Существует несколько вариантов классификации варикоцеле по степеням:

  • I степень: расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы (проба с натуживанием), либо расширенные вены гроздьевидного сплетения распространяются до верхнего полюса яичка
  • II степень: расширенные вены в мошонке не видны, но определяются при пальпации, либо расширенные вены гроздьевидного сплетения распространяются до средней трети яичка
  • III степень: расширенные вены видны при визуальном осмотре – они выступают через кожу мошонки и легко пальпируются, либо расширенные вены гроздьевидного сплетения распространяются до нижнего полюса яичка

Симптомы и клинические проявления

Варикоцеле может как вызывать, так и не вызывать субъективные ощущения у пациентов. Чаще они выражаются как различные болевые ощущения в соответствующей стороне мошонки. Длительный застой венозной крови ведёт к ишемии, развитию склеротических изменений в яичке и его гипотрофии (уменьшению). Варикоцеле может приводить к нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия и повреждению гематотестикулярного барьера. Развивается аутоиммунная агрессия, что в дальнейшем может проявиться снижением общего сперматогенеза и развитием бесплодия. Эти изменения выявляются в анализе эякулята – в спермограмме, наиболее характерными изменениями являются астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов) или тератозооспермия (снижение числа нормальных сперматозоидов), либо сочетание этих двух состояний.

Диагностика.

Установление диагноза варикоцеле не представляет трудностей. Как правило, достаточно консультации уролога и выполнения ультразвукового исследования органов мошонки. Варикоцеле встречается часто: по данным различных исследований частота варикоцеле в мужской популяции варьирует от 20 до 30 %. Но далеко не во всех случаях необходимо оперативное лечение.

Нужна ли операция?

Для этого врач должен внимательно пропальпировать органы мошонки, причем обязательно как в положении пациента лежа, так и стоя. При этом врач определяет насколько выражено расширение вен, нет ли уменьшения в размерах яичек, не изменена ли их консистенция. Обязательным является выполнение УЗИ органов мошонки с ЦДК (допплерографией), то есть специальным методом, который позволяет оценить кровоток в сосудах, также в положении лёжа и стоя и при натуживании.

Так как сперматозоиды образуются в яичках, то при значительном нарушении кровоснабжения в яичках из-за варикоцеле может снижаться количество сперматозоидов, их качество, подвижность сперматозоидов.

Следовательно, у пациентов с варикоцеле может наступать бесплодие. Если имеются нарушения в спермограмме и определяется варикоцеле, то в подавляющем большинстве случаев показано выполнение операции.

Читайте также:
Что такое ЭКГ как расшифровать самостоятельно

Иногда для определения показаний к операции,врачу необходимо знать об уровне половых гормонов.

В чем заключается лечение варикоцеле?

Самым эффективным методом лечения варикоцеле является оперативное лечение. То есть лекарствами от варикоцеле излечиться нельзя, а можно лишь временно устранять его симптомы. В урологическом отделении МКНЦ успешно применяется самый современный метод оперативного лечения варикоцеле – микрохиругический метод лечения варикоцеле, или микрохирургическая резекция яичковой вены из подпахового доступа по Мармару. На сегодняшний день это самый эффективный и малоинвазивный метод оперативного лечения варикоцеле, что доказано многочисленными исследованиями.

Почему микрохирургическая?

Потому что для выполнения этой операции используется специальный операционный микрохирургический инструментарий и лупы-микроскопы, которые позволяют оперирующему урологу выделить и перевязать только вены, не трогая при этом артерию, питающую яичко, лимфатические протоки и семявыносящий проток, тем самым возможность осложнений и рецидива заболевания сокращаются до минимума.

Операцию Мармара можно выполнить как под местной, так и под общей анестезией. В подавляющем большинстве случаев общей анестезии не требуется. Операция выполняется 2-3 см разреза в паховой области и проходит безболезненно. После операции пациент как правило находится в клинике 1-2 дня. Особых ограничений в послеоперационном периоде не требуется, пациент возвращается к своей обычной активности через несколько часов. Послеоперационный шов практически не заметен.

Итак, преимущества микрохирургической операции Мармара при варикоцеле:

Минимальный разрез (около 2-3 см)

Минимальная подготовка к операции

Сохранение артерии, питающей яичко, и лимфатических протоков

Большой процент улучшения параметров спермограммы, в т.ч. увеличение подвижности сперматозоидов, улучшение качества сперматозоидов, а, следовательно восстановление фертильности (способности к зачатию)

  • Минимальный риск рецидива, даже по сравнению с лапароскопической операцией
    • Минимальный риск развития осложнений, в т.ч. развития водянки (гидроцеле)

    В условиях урологического отделения МКНЦ выполнение операции Мармара возможно в кратчайшие сроки. Консультация опытного врача, УЗИ органов мошонки с ЦДК, анализы, необходимые для оперативного лечения можно сдать в один день.

    Мы обладаем многолетним опытом лечения варикоцеле, в том числе опытом выполнения операции Мармара. Мы знаем, что пациенты с варикоцеле – это молодые, активные, работающие мужчины, поэтому мы сделаем всё, чтобы пациент как можно раньше вернулся к своей обычной жизни. В подавляющем большинстве случаев это возможно через 1-2 дня.

    Варикоцеле – лечить или не лечить

    Варикоцеле – это расширение вен семенного канатика. Варикозное расширение вен бывает не только на ногах. У мужчин это заболевание может затронуть репродуктивную систему и помешать нормальному кровоснабжению и функционированию яичек.
    В силу анатомических особенностей чаще всего страдает только левая сторона, правостороннее или двухстороннее варикоцеле встречается крайне редко. Механизм такой же, как и при варикозном расширении вен на ногах, заболевание развивается при плохом функционировании клапанов в венах, что приводит к обратному току крови и патологическому разрастанию венозной сетки.
    Проблема достаточно распространенная, по статистике, встречается примерно у 15% мужчин. До периода полового созревания заболевание никак себя не проявляет и поэтому редко диагностируется. В дальнейшем варикоцеле также не всегда проявляется внешне и выявляется либо в подростковом возрасте при диспансерных осмотрах, либо в более старшем при обследовании по поводу мужского бесплодия или обращении к урологу по иным причинам.
    Иногда пациентов беспокоят ноющие боли в паху, возникающие после сексуального возбуждения, при физической нагрузке, или увеличение в области мошонки слева, проходящее в положении лежа. Также может обращать на себя внимание существенная разница между левым и правым яичком или уменьшение размеров левого. Эти жалобы наиболее характерны для варикоцеле.
    Риск возникновения этой патологии выше при наследственной предрасположенности к слабости клапанного аппарата вен, если у близких родственников наблюдались заболевания венозной системы. В этом случае варикоцеле у молодого человека может быть первым предупреждением о склонности к этим заболеваниям, в дальнейшем у него выше риск развития варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя.
    Вторым фактором являются периоды длительной физической нагрузки, это могут быть профессиональные занятия некоторыми видами спорта, чрезмерное увлечение тяжелой атлетикой, борьбой, велоспортом и тому подобным. Чаще всего процесс развивается в подростковом возрасте и останавливается в определенной стадии, больше не прогрессируя.
    Особенностью варикоцеле является то, что это состояние необратимо, если вены патологически расширены, консервативное лечение не поможет и самостоятельное излечение не произойдет, исправить это можно только хирургическим путем. В то же время варикоцеле не вызывает осложнений, с ним не связан риск развития других патологических состояний, воспалительных или онкологических процессов.
    Негативное влияние заключается в возможном болевом синдроме и ухудшении качества спермы, что отмечается не во всех случаях.
    Среди причин мужского бесплодия варикоцеле является одной из самых распространенных, у 60 % больных варикоцеле отмечается нарушение сперматогенной функции яичек, а у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле. Отрицательное влияние на мужскую фертильность связано с тем, что на фоне длительного застоя венозной крови происходит повышение температуры яичка, нарушение кровоснабжения, развитие склеротических изменений.
    После операции в большинстве случаев отмечается существенное улучшение показателей спермограммы.
    Для диагностики и определения стадии варикоцеле достаточно осмотра урологом и УЗИ или допплерографии, из анализов врач может назначить спермограмму, чтобы оценить влияние заболевания на способность к зачатию. С помощью полученных данных врач принимает решение о тактике ведения пациента и необходимости проведения оперативного лечения.

    Читайте также:
    Отличие классического массажа от лимфодренажного

    При варикоцеле показаниями к оперативному лечению являются:

    • болевые ощущения в области яичка;
    • уменьшение в размерах яичка на стороне поражения при внешнем осмотре или по данным УЗИ;
    • наличие патологических изменений в анализах спермы мужчины.

    На вопрос – оперировать или нет, если этих показаний не наблюдается, однозначного ответа нет. Во многих странах Европы предпочитают не ждать возможного снижения способности к зачатию, а оперировать сразу при подтверждении диагноза. В России при бессимптомном течении болезни, нормальных показателях спермограммы и нормальных размерах яичка более привычна тактика наблюдения. Но важно помнить, что в этом случае заболевание нельзя оставлять без контроля, пациенты должны 1 раз в 2 года посещать уролога и делать спермограмму.
    Лечение варикоцеле консервативным методом, без операции, не эффективно и нигде в мире не применяется. Цель всех видов операций по поводу лечения варикоцеле одна – радикально заблокировать отток крови по патологическому пути, тем самым создать условия для формирования новых путей сброса крови из яичка.

    Можно выделить несколько видов операций:

    1. Традиционные операции (операции Иванисевича/Паломо). На сегодняшний день используются все реже. Заключаются в перевязке яичковой вены/перевязке яичковых вены и артерии. Доступ из забрюшинного пространства, разрез делается в нижней части живота. Плюсы:
      + технически несложная и непродолжительная операция.
      Минусы:
      – высокая частота рецидивов;
      – большая вероятность развития водянки левого яичка;
      – большой разрез.
    2. Эндоваскулярное склерозирование – введение склерозирующих веществ во внутреннюю семенную вену, за счет чего достигается «слипание» стенок вены. Склерозирующие вещества доставляются по катетеру под контролем рентгена. Катетер помещают в венозную систему с помощью прокола кожи и правой бедренной вены.
      Плюсы:
      + нет разреза;
      + нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов.
      Минусы:
      – лучевая нагрузка от использования рентгена;
      – большая длительность манипуляции.
    3. Лапароскопическая операция позволяет заблокировать ветви внутренней яичковой вены и при этом сохранить артерию. Операция проводится через небольшие надрезы с помощью микровидеокамеры и специальных инструментов.
      Плюсы:
      + низкая вероятность рецидивов.
      Минусы:
      – необходимость интубационного наркоза (с искусственной вентиляцией легких);
      – вероятность повреждения внутренних органов и внутреннего кровотечения;
      – вероятность развития спаечной болезни.
    4. В нашем Центре амбулаторной хирургии (ЦАХ) для лечения варикоцеле применяется операция Мармара (микрохирургическая варикоцелэктомия). На данный момент этот вид операции считается золотым стандартом в лечении варикоцеле.
      Небольшой разрез выполняется ниже наружного отверстия пахового канала. Во время операции используются микро-хирургические очки и микрохирургический инструментарий, что позволяет максимально точно выделить все варикозно расширенные вены и сохранить яичковую артерию и лимфатические сосуды. Благодаря этому данный вид операции имеет низкий риск рецидива и низкую вероятность развития водянки.
      Плюсы:
      + маленький, незаметный под бельем разрез;
      + не требует госпитализации;
      + может быть проведена под местным обезболиванием или внутривенным наркозом («легкий» наркоз, отходит через 15-20 минут, после операции, через 1,5-2 часа пациент может ехать домой).
      Минусы:
      – в некоторых случаях, при сильной разветвленности вен, операция может быть достаточно длительной.
    Читайте также:
    Узнать как лечит варикозы

    Записаться на прием к урологу в Санкт-Петербурге по вопросу лечения варикоцеле можно по телефону (812) 561-45-68

    Варикоцеле

    Варикоцеле – расширение вен семенного канатика у мужчин – широко распространённое заболевание, обнаруживаемое у 16,2% взрослых мужчин. Наибольшая частота варикоцеле (15-19%) приходится на 14-15-летний возраст. У детей до 10 лет варикоцеле встречается гораздо реже, в 0,7-5,7% случаев. Помимо эстетических проблем и некоторых болезненных симптомов, варикоцеле способствует бесплодию: у 30-40% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают эту патологию. Заболевание по механизму развития напоминает варикоз малого таза у женщин и лечится по похожим принципам.

    Чаще всего варикоцеле развивается вследствие сдавливания левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой при врождённом остром угле отхождения. Это приводит к затруднению венозного оттока от левой почки и обратному току (рефлюксу) венозной крови по яичковой вене.

    Вероятность развития мужского бесплодия

    Прошло время, когда женщин считали главными “виновниками” бесплодных браков. Согласно современным данным, более 40% случаев бесплодия у мужчин связаны с расширением вен семенного канатика и яичек, причём с течением времени прогноз ухудшается. Поэтому операции по устранению варикоцеле должны проводится в молодом возрасте. После успешного лечения риск атрофии яичка и бесплодия значительно уменьшается. Лечить варикоцеле любой степени можно с помощью эндоваскулярной хирургии сейчас можно без разрезов и боли, поэтому не стоит оттягивать это лечение надолго.

    Причины развития и факторы риска

    Расширение гроздевидного венозного сплетения яичка – варикоцеле чаще развивается слева, так как левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки. Давление крови в системе левой почечной вены в силу анатомических особенностей (сдавливание её между аортой и брыжеечной артерией) может повышаться. Кровь начинает давить на клапаны яичковой вены и приводить к обратному току крови по ней. Нарушение венозной гемодинамики приводит к застою в гроздевидном сплетении левого яичка с развитием варикозного расширения семенного канатика и развитием варикоцеле яичка. В 10 % случаев наблюдается высокое аномальное впадение правой яичковой в правую почечную вену, что может вызывать варикоцеле справа.

    Значительное повышение давления в почечной вене вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной венозной крови по яичковой вене в гроздевидное сплетение. Возможен и врождённый клапанный дефект яичковой вены.В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращён и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздевидное сплетение (ортостатическое варикоцеле). В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Расширение вен семенного канатика и органов мошонки обычно выявляется в период полового созревания и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию.

    Одним из видов гипертензии в сосудах семенного канатика является формирование в почечном сосудистом русле артерио-венозной фистулы, как это бывает при опухоли почки или посттравматическом артерио-венозном свище. Варикоцеле крайней степени, как осложнение болезни, может развиваться в течение очень короткого времени. В основе развития заболевания лежит развитие венозной гипертензии в почке и обратного тока крови к яичкам.

    Лечение в Инновационном сосудистом центре

    В Инновационном сосудистом центре для устранения варикоцеле применяется эндоваскулярная технология. Мы выполняем ретроградную флебографию яичкововой вены и проводим эмболизацию этой расширенной вены специальными спиралями и склерозантами. Такая операция при варикоцеле не требует для лечения разрезов и госпитализации, но надежно устраняет венозную гипертензию в левом яичке.

    Читайте также:
    Влияние варикоза на организм

    Ранняя диагностика и лечение имеют большое значение для исхода у этих пациентов. О необходимости своевременного вмешательства говорить тот факт, что среди пациентов, прооперированных до 21 летнего возраста, риск бесплодия минимальный, а до 30 летнего вероятность бездетности увеличивается в 4 раза! Чем ранее применяется хирургическое вмешательство при варикоцеле у мужчин, тем больше вероятность избежать осложнений. Это тем более важно, что современные технологии высокоэффективны и совершенно безболезненны и имеют невысокие цены.

    Преимущества лечения в клинике

    Диагностика

    Признаки варикоцеле

    1. степень – на ранних стадиях в начале заболевания варикоцеле выявляют только пальпаторно при натуживании больного в положении стоя; в горизонтальном положении пропальпировать расширенные венозные узлы не удаётся.
    2. степень – пальпируются расширенные вены гроздевидного сплетения как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (не спадаются), размеры и консистенция яичка не изменены. Болевой синдром отсутствует. Нередко первый сигнал о наличии медицинской проблемы происходит от женщин, которые замечают необычные подкожные утолщения в мошонке своего партнёра во время сексуальных ласк.
    3. степень – выраженное расширение сосудов гроздевидного сплетения, при значительном развитии варикоцеле происходит уменьшение яичка и изменение его консистенции, симптом “дождевыпх червей”, изменения спермограммы.

    Жалобы и симптомы при варикоцеле

    Клинические проявления заболевания при варикоцеле обычно скудны. Главное в этой мужской патологии не субъективные ощущения, а осложнения и последствия, которые являются необратимыми. Огромное значение в предотвращении мужского бесплодия имеет раннее выявление болезни при профилактическом осмотре. Первичное варикоцеле выявляют при врачебном осмотре или массовых диспансерных обследованиях в детском возрасте. Молодые люди отмечают увеличение и опущение левой половины мошонки, незначительные тянущие ощущения в яичках, мошонке и паховой области на стороне поражения, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке, половом возбуждении. При запущенном варикоцеле отвисшая мошонка мешает ходьбе, а из важных прогностических признаков отмечается уменьшение левого яичка. Увеличение левой половины мошонки чаше появляется в ортостазе и исчезает в лежачем положении. В запущенных случаях варикозное расширение носит постоянный характер, а боли в яичках в вертикальном положении заставляют обратиться к врачу и установить правильный диагноз.

    Диагноз варикоцеле опытному врачу несложно установить клинически. При осмотре уролог отмечает наличие внешних признаков варикоцеле – расширение вен гроздевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают степень и характер варикоцеле в мошонке: ортостатическое или постоянное наполнение вен. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптомов, наличие травмы поясничной области. При выявлении болезни желательно назначить спермограмму, чтобы оценить сохранность репродуктивной функции.

    Из специальных инструментальных исследований необходимо УЗИ с допплерографией. Во время ультразвукового исследования мошонки возможно определение расширенных варикозных узлов семенного канатика. Опытный специалист определяет рефлюкс из почки по яичковой вене. Исследование артерий брюшной полости позволяет выявить аорто-мезентериальный пинцет и расширение почечной вены. Хорошая ультразвуковая диагностика позволяет с большой достоверностью установить диагноз и причины варикозного расширения вен семенного канатика.Окончательная диагностика и выбор метода лечения варикоцеле проводится с помощью флебографических исследований (ретроградная почечно-яичковая флебография, антеградная флебография). Эти способы диагностики позволяют судить о состоянии функции яичковой вены, выявить патологический сброс крови из левой почки в мошонку, определить степень варикозной трансформации гроздевидного сплетения. Флебография подразумевает пункцию магистральной вены ноги или шеи с последующим проведением катетера в левую почечную вену и введение контраста, который непрозрачен для рентгеновских лучей. Пациента просят глубоко вдохнуть, чтобы оценить, как распространяется контраст вниз от почечной вены к яичку. При флебографии есть возможность оценить диаметр яичковой вены и вен гроздевидного сплетения яичка. Учитывая, что это исследование инвазивное и проводится через прокол мы проводим его во время эндоваскулярного лечения, которое следует сразу после диагностики — окклюзия яичковой вены с помощью специальных спиралей или эмболов.

    Читайте также:
    Искривление и деформация пальцев ног: как исправить, вылечить и выпрямить пальцы

    Лечение

    Эндоваскулярное лечение без разрезов

    Лечение необходимо начинать независимо от степени заболевания. Эта болезнь непрерывно прогрессирует. В Инновационном сосудистом центре для диагностики и устранения варикоцеле применяется эндоваскулярная технология. Мы выполняем пациентам с установленным диагнозом ретроградную яичковую флебографию и при выявлении обратного тока крови из почки применяем эмболизацию этой вены специальными спиралями и склерозантами. Использование такого подхода не требует разрезов и устраняет венозную гипертензию в левом яичке.

    Яремную или бедренную вену под контролем УЗИ катетеризируем по Сельдингеру, проводим катетер в яичниковую вену и вводим специальный эмболизирующий агент. Наши эндоваскулярные хирурги имеют большой опыт таких вмешательств без осложнений и с хорошим непосредственным и отдалённым результатом. (Фото). У молодых пациентов с варикоцеле мы иногда используем этиологическое вмешательство — выполнение соустья между яичковой и подвздошной веной, после данной операции по поводу варикоцеле сохраняется естественный отток венозной крови из яичек и она является физиологически более оправданной, хотя технически значительно сложнее, чем вмешательства связанные с прекращением рефлюкса по яичковой вене.

    Тестикуло-илиакальный анастомоз является единственным вмешательством, устраняющим причины варикоцеле – гипертензию в венозных сосудах семенного канатика. Для выполнения этой операции обязательным анатомическим условием является наличие крупной тестикулярной вены и проходимые подвздошные вены. Послеоперационный период и восстановление физической активности происходит в течение недели.

    Классические виды операций при варикоцеле

    Один из наиболее распространённых методов оперативного вмешательства для коррекции варикоцеле не только в России, но и даже в Москве – открытая операция по Иваниссевичу. У мужчин с варикоцеле при операции выделяют в забрюшинном пространстве левую яичковую вену, перевязывают её проксимально и дистально, участок между лигатурами резецируют. Этот вариант хирургического лечения недостаточно эффективно устраняет симптомы варикоцеле, почему и должен быть оставлен. Он является абсолютно устаревшим на фоне современных методов эндоваскулярного лечения. Рецидив возможен в ближайшие 5 лет у большинства пациентов.

    Операцию Паломо в классическом виде – перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией сейчас выполняют редко, но этот принцип нередко используют при лапароскопическом лечении детей с данной патологией.

    Метод микрохирургической операции по Мармару при варикоцеле

    Метод Мармара имеет общие принципы с операцией Иваниссевича, но значительно легче переносится, так как длина разреза в паховой области составляет всего 2 сантиметра и поэтому травмируется значительно меньше тканей. Лечение по доступной цене проводится во многих клиниках в Москве. Семенной канатик выводится наружу, и под микроскопом каждая расширенная венка аккуратно отделяется и пресекается. Сроки реабилитации и количество осложнений и послеоперационный болевой синдром значительно меньше по сравнению с операцией Иваниссевича и Паломо. Количество рецидивов составляет всего 2-5%.

    Возможные рецидивы варикоцеле в ближайший период после операции связаны с рассыпным типом строения (яичковая вена не всегда впадает в почечную одним стволом и при открытом методе оперативного лечения остаётся незамеченной), функционированием вен-коммуникантов, оставшихся после операции и ставших причиной рецидива варикоцеле. Наиболее частое осложнение открытого оперативного лечения – вторичная водянка оболочек яичка (7% случаев), развивающаяся вследствие блока лимфатического оттока из яичка. Операция Мармара при варикоцеле запущенной стадии до настоящего времени наиболее популярна среди урологов, однако она требует обязательных микрохирургических навыков и деликатного исполнения.

    Варикоцеле

    Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика яичка. По статистике патология диагностируется у 18% пациентов, нередко приводит к бесплодию. Может начать свое развитие и у детей в возрасте 12-14 лет. Суть заболевания – нарушается работа клапанного механизма вен, результатом чего становится расширение сосудов, приобретение извилистого вида. Заболевание варикоцеле сопровождается нарушением кровотока, застойными явлениями, атрофическими изменениями в тканях и снижением репродуктивной функции.

    Причины развития варикоцеле

    Абсолютно точной причины развития варикоцеле у мужчин нет, но врачами выделено несколько провоцирующих факторов, которые служат «толчком» к началу прогрессирования патологии:

    • инфекции, передающиеся половым путем, даже если они были вовремя диагностированы и полностью вылечены без осложнений;
    • воспалительные процессы в органах мочеполовой системы – уретрит, простатит, паротит;
    • патологическое сжатие или перегиб вен семенных канатиков яичек – происходит на фоне роста грыжи или доброкачественной, злокачественной опухоли;
    • повышение в малом тазу давления в сосудах – возможно при больших физических нагрузках, длительной езде на велосипеде;
    • удары в мошонку – фактор травмы чаще наблюдается у детей.
    Читайте также:
    Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей

    К причинам варикоцеле также относится генетическая, наследственная предрасположенность к заболеванию. Наблюдается при врожденных слабых стенках сосудов. В таком случае у мужчины в семье будут близкие родственники с варикоцеле, пороками сердца, заболеваниями соединительной ткани в анамнезе.

    Симптомы и степени варикоцеле

    По развитию варикоцеле различают три степени тяжести заболевания:

    • 1 степень – начало развития патологии, когда варикоцеле пальпируется (ощущается при ручном исследовании мошонки) только во время сильного натуживания (проба Вальсальвы).
    • 2 степень – варикоцеле диагностируется ручным исследованием мошонки, когда мужчина находится в покое (проба Вальсальвы не требуется).
    • 3 степень – заболевание протекает тяжело, для определения варикоцеле не нужна пальпация, расширенные вены видны невооруженным взглядом.

    Симптомы варикоцеле не всегда характерные, при 1 степени заболевания мужчину будут беспокоить общие признаки:

    • потеря аппетита;
    • снижение массы тела;
    • подавленное настроение и апатия;
    • общая слабость;
    • быстрая утомляемость.

    Эти признаки часто воспринимаются как симптомы простуды, нехватки витаминов. Но если на этом этапе не диагностировать варикоцеле и не начать лечение, то при 2 степени патологии мужчину начнут беспокоить более выраженные симптомы:

    • тянущие боли в области промежности;
    • незначительное увеличение мошонки, может быть односторонним в зависимости от того, в каком яичке развивается варикоцеле;
    • отсутствие полового влечения, хотя возбуждение еще сохраняется;
    • ощущение тяжести и давления в паху.

    3 степень варикоцеле считается самой тяжелой, поэтому кроме перечисленных симптомов и признаков обязательно присутствуют:

    • недержание мочи (особенно в ночное время суток);
    • боли в спине, в области анатомического расположения почек;
    • ощущение жжения и сильная боль в мошонке, которая «отдает» в половой член и всю промежность;
    • частое мочеиспускание на фоне сохраненного питьевого режима.

    Диагностика варикоцеле

    Диагностика варикоцеле простая и легкая только при 3 степени заболевания – врачу даже не требуется проведение инструментальных и лабораторных исследований. А вот для диагностики варикоцеле 1 и 2 степени потребуется дополнительное обследование. Услуга в полном объеме оказывается в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А.Лопаткина, где работают опытные врачи, имеющие в своем распоряжении современное оборудование. В рамках диагностики варикоцеле проводят:

    • осмотр и пальпацию мошонки;
    • сбор жалоб у пациента;
    • лабораторное исследование крови и мочи;
    • рентгеновское обследование вен семенных канатиков с применением контрастного вещества;
    • спермограмму;
    • исследование крови на определение уровня гормонов.

    В зависимости от результатов диагностики врач подбирает лечение. Оно может быть консервативным при 1 степени патологии и хирургическим при 2 и 3 степени варикоцеле.

    Как лечить варикоцеле

    Консервативная терапия допускается только при 1 степени варикоцеле и она не приводит к полному выздоровлению – просто врач и сам пациент получают время для подготовки к операции. Как лечить варикоцеле терапевтическим методом:

    • прием лекарственных препаратов, обладающих свойствами повышения тонуса вен;
    • физиотерапевтические процедуры;
    • повышение тонуса мышц мошонки путем ее закаливания – рекомендуется обливать яички холодной водой;
    • занятия активным плаванием.

    Лечение варикоцеле, независимо от того, в 1 или 2 степени тяжести находится его развитие, подразумевает полный отказ со стороны мужчины от алкогольных напитков и тяжелых физических нагрузок.

    Консервативные методы лечения варикоцеле не отменяют необходимость проведения операции! Хирургическое вмешательство обязательно проводится, врачи могут применять различные методы:

    • Операции Иваниссевича и Паломо. Варикоцеле по этим двум методам лечится одинаково, а именно путем пересечения и перевязки ветвей вены яичка выше внутреннего отверстия пахового канала. Доказано, что такая операция не относится к радикальным методам лечения варикоцеле – симптомы и признаки патологии появляются вновь у 15% всех прооперированных пациентов.
    • Лапароскопическая резекция ветвей яичковой вены. Операция отличается высокой эффективностью и малым риском развития побочных эффектов и осложнений. Вмешательство длится максимум 30 минут, на следующий день пациент может покинуть отделение для дальнейшего амбулаторного лечения варикоцеле и наблюдения.
    • Операция Мармар. «Открытый» метод вмешательства, который позволяет при варикоцеле точно перевязать все ветви яичковой вены. Во время операции хирург не травмирует лимфатические сосуды, сохраняет артерию. Если лечение варикоцеле таким методом проводится опытным врачом, то полного выздоровления, сохранения репродуктивной функции и отсутствия рецидивов удается достичь в 95% случаев.
    Читайте также:
    Кто делал операцию варикоз яичка

    Любая операция при варикоцеле – это необходимость прохождения восстановительного периода. Если лечение выполнялось лапароскопическим методом, то наблюдение за пациентом ведется только в первые сутки. На второй день мужчина выписывается домой, но продолжает наблюдаться у врача амбулаторно, пока не будет признано полное выздоровление. Если варикоцеле удалялось «открытым» методом, то реабилитационный период протекает только в стационаре. Пациенту:

    • даются обезболивающие средства при необходимости;
    • выполняются обработки и перевязки;
    • проводится контроль за состоянием мошонки и общего здоровья.

    Профилактика варикоцеле

    Варикоцеле даже 3 степени тяжести течения достаточно хорошо поддается лечению. Но болезнь гораздо лучше предотвратить, чем рисковать собственным здоровьем и реальным шансом остаться бесплодным. Мужчинам рекомендуется:

    • носить нижнее белье, которое будет поддерживать мошонку;
    • исключить подъем тяжестей в постоянном режиме;
    • своевременно проходить диагностику и лечение заболеваний, передающихся половым путем;
    • проводить полноценное лечение воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы;
    • избегать травмирования мошонки.

    Варикоцеле может стать причиной бесплодия только в том случае, если находится в запущенном состоянии (3 степень тяжести). Поэтому важно вовремя проводить диагностику и лечение заболевания. Лечится варикоцеле исключительно хирургическим путем, операции проводятся (чаще всего) лапароскопическим методом, а это в разы снижает вероятность развития осложнений и побочных эффектов. Если оперативное лечение варикоцеле проводилось опытным врачом, то репродуктивная функция у мужчины полностью сохраняется.

    Филиалы и отделения, в которых лечат рак

    НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

    Сергей Александрович Маслов- Заведующий третьим урологическим отделением, к.м.н. врач-уролог
    ДЕТСКОЕ УРОАНДРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

    Варикоцеле яичка. Профилактика заболевания

    Около четверти представителей мужской половины человечества в возрасте до 30 лет имеют симптомы варикоцеле яичка. Этот недуг характеризуется расширением вен, обволакивающих канатик яичка. В большинстве случаев для исключения риска бесплодия требуется оперативное вмешательство.

    Стадии заболевания

    Исходя из тяжести поражения вен, классифицируют три стадии варикоцеле яичка:

    • первая – можно выявить только при прощупывании, когда напряжены брюшные мышцы;
    • вторая – расширение вен отчетливо прослеживается визуально, яички сохраняют обычный размер и общее состояние;
    • третья – образуются грозди вздутых вен в лозовидном сплетении. Яички могут уменьшиться в размере и плотности.

    Причины варикоцеле

    Главные факторы риска развития варикоцеле яичка у мужчин:

    • иные недуги и новообразования почек;
    • тромбоз почечной вены (редкий случай);
    • дефекты клапанов вен мошонки;
    • тяжелые физнагрузки;
    • слабость стенок кровеносных сосудов;
    • избыточная масса тела;
    • чрезмерная сексуальная активность;
    • недуги, характеризующиеся повышением давления.

    Симптомы заболевания

    На первых порах развития недуга мужчина может и вовсе не замечать наличие варикоцеле. Однако эта болезнь может развиваться, переходя в хроническую форму, что сопровождается болью, дискомфортом в сексуальной жизни, а в конечном итоге приводит к бесплодию.

    Боль локализуется в области паха, мошонки и в обоих яичках. Характерная особенность – боль усиливается при движении, беге, физнагрузках и во время полового контакта.

    При обнаружении вышеуказанных симптомов необходимо как можно скорее обратиться к специалистам медицинского центра «Глобал клиник» для диагностики и выбора метода, как лечить варикоцеле яичка.

    Меры профилактики

    Так как недуг спровоцирован нарушением кровообращения, в связи с неправильным функционированием клапанов сосудов, первым делом нужно сделать упор на их укрепление и восстановление кровообращения. Для каждого пациента меры профилактики подбираются индивидуально.

    1. Спорт

    Спорт оздоровляет не только тело, но и душу человека. В данном случае главное – не перестараться. При предрасположенности к варикоцеле можно сделать упор на следующие виды спорта:

    • плавание;
    • гимнастика;
    • йога;
    • теннис;
    • бадминтон.
    Читайте также:
    Флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей

    2. Изменение образа жизни

    Необходимо отказаться от вредных привычек, наладить режим труда и отдыха, избегать переутомления и не тягать тяжести.

    Ложиться спать и вставать рекомендуется в одно и то же время. Нужно чаще делать перерыв на отдых и избегать длительного пребывания на ногах.

    3. Питание

    Правильное питание тоже очень важно в профилактике вышеуказанного недуга. Чтобы защитить себя от варикоцеле яичка, специалисты рекомендуют отказаться от следующих продуктов:

    • алкоголь;
    • острая пища;
    • соленья;
    • фастфуд;
    • перец;
    • копченая и жареная еда;
    • торты;
    • мороженое.

    Лечение

    Если все-таки заболевание проявилось, то необходимо сразу приступить к его лечению. В ЦМ «Глобал клиник» используют два вида операций при варикоцеле яичка: классический способ (забрюшинный, паховый, подпаховый проход) или малоинвазивный (трансвенозная эмболизация).

    Решение о методе лечения будет принято нашими специалистами после обследования и изучения клинической картины.

    Мифы и факты о варикозе

    Миф 1. Капсулы и таблетки могут избавить от варикоза.

    Современные препараты помогают снять симптомы болезни, но не направлены на избавление от самого заболевания. Вены, пораженные варикозом, не исчезают а, с течением времени, станут лишь больше и заметнее. Более того, при наличии варикозных вен, резко возрастает риск тромбоза вены.

    Миф 2. Мази и гели помогут вылечить варикоз.

    Совершенно непонятно, как гелями и мазями можно вылечить варикозную болезнь. В телевизионной рекламе женщина наносит мазь на варикозную вену, и, чудесным образом, вена тает на глазах! За такую чудо-мазь многие пациенты отдали бы все что угодно! Однако, втирание всех «чудодейственных» мазей и гелей оказывает лишь легкое массажное действие на больные ноги, а ментол, содержащийся в них, придает охлаждающий эффект.

    Миф 3. Вылечить варикоз можно с помощью пиявок.

    В медицине лечение пиявками называется гирудотерапией. И, действительно, лечение пиявками способно помочь во многих ситуациях, но не в случае с варикозной болезнью. Основа слюны пиявки – гирудин, вещество, разжижающее кровь. Но для чего разжижать ее при варикозе? Вы знаете достоверно, что она у Вас густая? Более того, гирудотерапия варикозной вены опасна риском развития тромбофлебита.

    Миф 4. Грязевые ванны способны избавить от варикоза.

    На самом деле, застой крови в венах удаляется только с удалением самой вены. При пребывании на курорте возможно улучшение общего самочувствия за счет более мягкого климата, прогулок пешком и свежего воздуха. За счет всего этого может наблюдаться снятие отечности и усталости в ногах. Но помните — грязевое лечение при наличии варикоза может быть даже опасно, так как способно спровоцировать острый тромбофлебит.

    Миф 5. Компрессионный трикотаж способен избавить от варикоза.

    В настоящее время лечение варикоза действительно связано с ношением компрессионного трикотажа. А при тромбозах глубоких вен нижних конечностей это вообще одна из основных врачебных рекомендаций.
    После удаления варикозно расширенных вен ношение специального трикотажа необходимо, однако это все же не главная составляющая лечения. Ношение эластического трикотажа способно снять такие признаки варикоза, как отечность, чувство усталости и тяжести в ногах. Кроме того, применение компрессии способно затормозить развитие существующего варикоза.

    Миф 6. Апитерапия (лечение пчелами) избавит от варикоза.

    Очень давно известны целительные свойства пчелиного яда, способного активировать физиологические процессы в человеческом организме. Специалисты-пчеловоды утверждают, что компоненты пчелиного яда, в частности, гирудин, способны растворить тромбы в венах, избавить от боли и венозной сетки. На самом деле, в результате укуса пчелы в места расположения варикозных узлов можно запросто повредить стенки вен и заполучить тромбофлебит. Поэтому, задумав лечиться с помощью апитерапии, семь раз отмерьте!

    Миф 7. Варикоз можно вылечить раз и навсегда.

    Застраховаться от варикоза на всю жизнь не получится даже при использовании основных средств профилактики. На венах ног лежит очень большая задача — доставка крови к сердцу против силы тяготения, поэтому, в основном, именно они и расширяются. Дефицит белка в стенке вены приводит к ее растяжению. Удаление больной вены избавит от проблемы и от возможных осложнений, но ни один флеболог не даст гарантии, что в течение жизни у вас не появятся новые варикозно расширенные вены.

    Читайте также:
    Отличие классического массажа от лимфодренажного

    Миф 8. Сколько вены не удаляй — они появятся снова.

    Если после удаления варикозных вен пациент в течение многих лет не наблюдался у врача-флеболога, в других местах действительно может снова развиться варикоз. Причина этого — лишь дальнейшее развитие хронической варикозной болезни. Однако, при регулярном посещении флеболога, хотя бы раз в год, и выполнении всех его рекомендаций, процесс развития болезни можно существенно затормозить.

    Миф 9. Лечение варикоза — затяжной мучительный процесс.

    С появлением таких методов избавления от варикоза, как радиочастотная облитерация, лазерная коагуляция и микропенная склеротерапия, лечение требует одной процедуры и не доставляет пациенту болезненных ощущений. Эти вмешательства длятся не более часа и не требуют никакой продолжительной реабилитации.

    Миф 10. Операции по лечению варикозной болезни оставляют некрасивые рубцы и шрамы.

    Раньше действительно вены удалялись при помощи разрезов. В итоге на ноге могло оставаться до двадцати-тридцати рубцов. В настоящее время оперативное лечение варикоза проводится с учётом принципов эстетической хирургии, без швов и шрамов.

    Миф 12. После удаления больных вен возрастет нагрузка на здоровые.

    При продолжительном течении болезни варикозно расширенные вены перестают участвовать в кровотоке, их функция переходит к глубокой венозной системе, которая отлично выполняет работу по оттоку венозной крови в сторону сердца.

    После удаления больных вен кровоток в здоровых венах даже улучшается, так как устраняется заброс крови и застой в расширенных венах.

    Миф 13. Операция по удалению варикозных вен подразумевает долгий стационарный период.

    На самом деле, в настоящее время лечение варикоза подразумевает однодневную, либо амбулаторную хирургию. Вмешательства выполняются под регионарной либо местной анестезией, поэтому длительное пребывание в клинике нецелесообразно. Уже через сутки после операции пациент может покинуть клинику в отличном состоянии и на здоровых ногах.

    Миф 14. Летом лечение варикоза следует отложить до осени.

    Почему-то именно в России бытует мнение, что не стоит лечиться в летний период. В жарких же странах придерживаются того мнения, что если проблема появилась — затягивать с ее лечением не стоит.

    Действительно, кто-то решает для себя оперироваться в более комфортный прохладный период. Но тут каждый делает выбор сам — отложить решение проблемы, опасной возможными осложнениями, или избавиться от заболевания за несколько дней и наслаждаться летом без варикоза. На самом деле, современная флебология не зависит от времен года.

    Миф 15. После операции необходимо на долгое время ограничить себя в занятиях спортом.

    Многие люди считают, что варикоз и занятия спортом — вещи несовместимые. На самом же деле, даже при наличии варикозной болезни, дозированные нагрузки на ноги очень желательны. Просто необходимо использовать компрессионный трикотаж и строго контролировать величину нагрузки. Правильные занятия спортом способны улучшить кровообращение в пораженных варикозом венах. После удаления вен, как правило, физические упражнения начинают с минимальных нагрузок с их постепенным наращиванием.

    Миф 16. Варикоз — болезнь пожилых людей.

    На самом деле, варикоз молодеет. Помимо наслественного фактора, ожирение, малоактивный образ жизни, неудобная обувь и каблуки, частые стрессы — все это приводит к тому, что у молодых людей все чаще обнаруживаются признаки варикоза. Поэтому и в случае варикоза, необходимо беречь ноги смолоду!

    Хотите узнать больше о лечении и профилактике варикозной болезни? Обращайтесь к нашим врачам-флебологам. Они ответят на все ваши вопросы и назначат современное, эффективно лечение.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: