Лечение варикозного расширения вен пищевода при циррозе

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов. Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения. При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

МКБ-10

  • Причины ВРВ пищевода
  • Симптомы ВРВ пищевода
  • Диагностика ВРВ пищевода
  • Лечение ВРВ пищевода
    • Прогноз и профилактика ВРВ пищевода
  • Цены на лечение

Общие сведения

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены. Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза. В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%. Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений. При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Причины ВРВ пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается. Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа. Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Симптомы ВРВ пищевода

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений. Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется. При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя. Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне. Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса. Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Диагностика ВРВ пищевода

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения. УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно. ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия. Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

Читайте также:
Как убрать вену на лбу

Лечение ВРВ пищевода

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения. Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или эмболизацию вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию. Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков. Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна. Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Варикозное расширение вен пищевода без кровотечения (I85.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Варикозное расширение вен пищевода — патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Варикозно-расширенные вены пищевода и желудка формируются при портальной гипертензии, локализуются в подслизистом слое нижнего отдела пищевода и представляют собой портосистемные коллатерали, связывающие портальное и системное венозное кровообращение.

Варикозное расширение вен может осложняться массивным кровотечением без предшествующих симптомов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Эндоскопические классификации ВРВ пищевода (ВРВП).

В 1983 г. K. -J.Paquet выделил 4 степени варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).
2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.
3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.
4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

В 1997 году N.Soehendra, K.Binmoeller предложили трехстепенную классификацию ВРВ раздельно для пищевода и желудка.

ВРВ пищевода:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода.
2 степень — диаметр вен от 5 до 10 мм, извитые, расположены в средней трети пищевода.
3 степень — диаметр более 10 мм, напряженные, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен «красные маркеры».

ВРВ желудка:
1 степень — диаметр вен не превышает 5 мм, плохо различимы над слизистой желудка.
2 степень — диаметр от 5 до 10 мм, единичные, полипоидного вида.
3 степень — диаметр более 10 мм, в виде обширных конгломератов узлов полипоидного вида с истончением слизистой.

Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году разработало правила для регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка, состоящие из 6 основных позиций:

I. Определение распространенности ВРВ по пищеводу и ВРВ желудка относительно кардии.

Читайте также:
Обострение варикоза в жару

II. Форма (внешний вид и размер).

III. Цвет как косвенный признак толщины стенок ВРВ.

IV. «Красные маркеры» — телеангиоэктазии, пятна «красной вишни», гематоцистные пятна.

V. Признаки кровотечения — при остром кровотечении устанавливается его интенсивность; в случае спонтанного гемостаза оценивается характер тромба.

VI. Изменение слизистой оболочки пищевода.

Этиология и патогенез

Варикозное расширение вен пищевода является следствием портальной гипертензии.
Портальная гипертензия в свою очередь может осложнять течение многих заболеваний, в связи с чем выделяют
– внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидоз, муковисцидоз и другие заболевания печени),
– внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.)
– смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие хронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавлении опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой вены».

Портальная гипертензия и варикозные поражения пищевода у взрослых чаще обусловлены внутрипеченочной блокадой, а в молодом возрасте — внепеченочной блокадой портального кровотока. При затрудненном оттоке вен пищевода, имеющие слабую опору в виде рыхлого подслизистого слоя, начишают расширяться, извиваться и удлиняться, образуя узлы — варикозы. При портальной гипертензии варикозы локализуются в дистальных сегментах пищевода, их размеры обычно в 3 раза больше, чем варикозы пищевода у больного с сердечно-сосудистой патологией (в последнем случае узлы располагаются равномерно от устья пищевода до кардии). Если в норме портальное давление колеблется в пределах 5 — 14 см вод. ст., то при варикозе пищевода давление обычно превышает норму в 2 — 4 раза. Давление 25 — 27 см вод. ст. критическое, выше этих цифр во всех случаях развиваются флебэктазии пищевода с реальной угрозой разрыва.

Симптомы и лечение варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени

Цирроз печени – распространенное заболевание у пациентов с различными гепатозами и гепатитами. В связи с нарушением оттока крови от печени у больных развивается варикозное расширение вен пищевода, приводящее к появлению характерных клинических проявлений.

Своевременная постановка диагноза позволяет предупредить развитие кровотечения из измененных вен и улучшить прогноз течения болезни для пациента. Терапия основывается на лечении основной патологи печени и на других консервативных методах. Самолечение при данном заболевании недопустимо в связи с риском его быстрого прогрессирования и развития массивного кровотечения.

Развитие патологии

Развитие цирроза печени характеризуется разрастанием соединительной ткани в органе, что не только нарушает функцию самих печеночных клеток, но также приводит к нарушению оттока венозной крови по сосудам.

Сформировавшийся застой крови провоцируют ее ток через порто-кавальные анастомозы – места соединения сосудов из портальной кровеносной системы с венами, впадающими в полые вены. Один из подобных анастомозов располагается в стенке пищевода. В связи с этим при выраженном циррозе печени у больного может возникнуть варикозное расширение вен пищевода.

Варикозное расширение вен пищевода

В связи с увеличением случаев хронической алкогольной болезни, гепатитов инфекционной и неинфекционной природы, случаи цирроза и варикозного расширения вен пищевода стали встречаться намного чаще у больных самого различного возраста. Несмотря на частое отсутствие серьезных жалоб у пациентов, состояние представляет серьезную угрозу для их здоровья, в связи с риском развития внезапного разрыва измененных вен и начала сильного кровотечения, которое тяжело поддается остановке.

Смертность при подобном осложнении достигает 85%. Добиться полного выздоровления невозможно. Однако правильная терапия позволяет предупредить развитие осложнений, а также сохранить качество и продолжительность жизнь пациента.

Основная причина развития варикозной трансформации вен в пищеводе – повышение давления в портальной вене и ее ветвях, которое наблюдается при ряде заболеваний. Наиболее часто подобные изменения происходят при циррозе печени.

Отток крови через порто-кавальные анастомозы приводит к их изменению. Вены становятся извитыми и увеличиваются в диаметре, что может стать причиной их легкой травматизации. Расположенный в стенке пищевода анастомоз между двумя венозными системами легко подвергается патологическим изменениям в связи с отсутствием каких-либо жестких структур вокруг себя.

При этом на фоне цирроза, варикозному расширению подвергаются сосуды в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок. Помимо цирроза печени, варикозная трансформация сосудов наблюдается при синдроме Киаре, сдавлении верхней полой вены, тромбозе венозных сосудов и пр.

Классификация болезни

Для назначения эффективного лечения очень важно определить стадию изменения венозных сосудов в стенке пищевода. Специалисты выделяют четыре степени тяжести заболевания, которые существенно отличаются между собой:

    Первая стадия развития патологии. Вены увеличиваются незначительно, а при проведении эзофагоскопии отмечаются единичные венозные узлы в стенке органа. Также лечащий врач может обнаружить изменения моторной функции пищевода и замедление кровотока в сосудах. Риск кровотечения отсутствует, так как вены сохраняют свою эластичность и не выбухают в просвет органа.

Степени варикозного расширения вен пищевода

Третья стадия болезни. Характеризуется выраженными изменениями в органе. Просвет вен не только расширяется, но и сужается, что приводит к их характерному змеевидному виду. Со стороны слизистой оболочки отчетливо видны выбухающие вены и венозные узлы. У больных часто возникают желудочно-пищеводные рефлюксы, а также имеет риск развития кровотечений, представляющих серьезную угрозу для здоровья человека.

Читайте также:
Потемнение кожи на ногах при варикозе

Возможны единичные расширения артериального русла в виде телеангиэктазий. При проведении рентгенографии выявляют полипоподобные образования (венозные узлы) и неравномерный просвет пищевода. Фиброэзофагогастроскопия позволяет выявить измененные сосуды, просвечивающие через тонкую слизистую оболочку.

  • Четвертая стадия варикозного расширения вен пищевода. Наблюдаются большие венозные узлы, похожие на гроздья винограда, которые могут полностью перекрывать просвет пищевода. При эндоскопическом исследовании выявляют расширения микроциркуляторного русла и повреждения слизистой оболочки в виде эрозий. Варикозная трансформация вен наблюдается не только в нижнем отделе пищевода, но также и в его средней части, что связано с прогрессированием застойных явлений.
  • Клинические проявления

    Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Очень часто больной обращается в лечебное учреждение с жалобами на кровавую рвоту, т.е. в тот момент, когда болезнь уже прогрессировала до третьей или четвертой стадии. Помимо этого, пациенты могут ощущать дискомфорт и тяжесть в нижней части грудной клетки, причем эти проявления предшествуют кровотечению.

    Также возможно наличие эрозий и других изменений слизистой оболочки, у больных часто развивается эзофагит, проявляющийся болевыми ощущениями и чувством жжения за грудиной, частой изжогой и отрыжкой кислым, а также нарушением процесса глотания твердой, плохо пережеванной пищи.

    Расширение и воспаление вен пищевода

    Развитие кровотечения наблюдается в результате существенного повышения внутривенозного давления, что и приводит к разрыву измененных венозных сосудов. Около 55-65 % больных умирают при кровоизлиянии, так как оно часто носит массивный характер и плохо поддается лечению. Возникновение кровотечения часто связано с физической нагрузкой, перееданием или сном, т.е. с теми факторами, которые приводят к колебаниям давления внутри вен.

    При хроническом характере кровотечений, которые не приводят к выраженной кровопотере, у больного развивается железодефицитная анемия и истощение. При этом возможно появление рвоты с вкраплениями крови, развитие мелены (почернение стула), а также слабость, тошнота.

    Массивная кровопотеря проявляется рвотой кровью, нарушениями сознания, вплоть до его потери, потливостью, снижением давления и тахикардией. У пациента постепенно развивается геморрагический шок, часто заканчивающийся летальным исходом.

    В связи с тяжестью указанных симптомов и негативным прогнозом заболевания, при появлении любых неприятных ощущений в области грудины у больных с гепатитом и циррозом им необходимо незамедлительно обратиться в лечебное учреждение для проведения надлежащей диагностики и подбора эффективного лечения.

    Диагностические мероприятия

    Постановка правильного и своевременного диагноза необходима для назначения терапии и предупреждения осложнений болезни. С этой целью, диагностика всегда проводится по определенному алгоритму:

    • Лечащий врач тщательно собирает все жалобы больного, в том числе, не связанные с заболеванием пищевода или органов желудочно-кишечного тракта.
    • Очень важно выяснить особенности жизни и работы пациента, а также имеющиеся у него болезни, в частности, различные виды гепатитов, цирроз печени, опухолевые заболевания и пр.
    • Внешний осмотр больного позволяет выявить у него характерные клинические симптомы, свидетельствующие о нарушении функции печени. К ним относят: изменения цвета кожи и слизистых оболочек (пожелтение или бледность), наличие телеангиэктазий, симптомы «головы медузы» (расширение венозных сосудов на передней стенки живота), отеки нижних конечностей и т.д.

    Диагностика варикозного расширения вен пищевода

    Лабораторные методы исследования необходимо проводить каждому больному. Лечащий врач может выявить характерные изменения в общем анализе крови: снижение количества эритроцитов или гемоглобина, в связи с развитием анемии, а также снижение количества тромбоцитов или лейкоцитов.

    В биохимическом анализе выявляют повышенную концентрацию общего билирубина или его непрямой фракции, рост уровня АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и снижение уровня альбуминов. Исследование системы гемостаза позволяет обнаружить изменения в работе свертывающей системы крови.

    Каждый больной должен быть обследован на вирусный гепатит В и С, так как именно эти инфекционные заболевания наиболее часто приводят к развитию гепатита с последующим циррозом. Обнаружение вирусов может проходить с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или же полимеразной цепной реакции (ПЦР).

    Анализы на гепатит

    Последнее исследование позволяет обнаружить генетический материал вирусных частиц в крови, а ИФА направлено на обнаружение циркулирующих противовирусных антител, относящихся к иммуноглобулинам М и G. При этом наибольшую значимость имеет выявление иммуноглобулина G, так как он повышается у больных с хронической формой инфекции, которая и способна приводить к циррозу.

    Большое значение в постановке диагноза имеют и инструментальные методы диагностики. Проведение ФГС (фиброгастроскопии) позволяет выявить специфические изменения в стенке органа: появление расширенных вен, венозных узлов, эрозий и телеангиэктазий. Ультразвуковое исследование печени или МРТ данного органа позволяют выявить в нем разрастания соединительной ткани, что подтверждает диагноз цирроза.

    Высокую диагностическую значимость имеет контрастная рентгенография пищевода с использованием сульфата бария. При данном виде обследования доктор может обнаружить неравномерность просвета органа, полипоподобные образования, а также нарушения моторики пищевода.

    При постановке диагноза проводить расшифровку результатов обследований должен только лечащий врач. Очень важна дифференциальная диагностика причин варикозного расширения вен пищевода. Необходимо помнить, что подобное состояние может развиваться на фоне злокачественных новообразований органов пищеварительного тракта, тромбозов портальной вены и пр.

    Эффективное лечение

    Терапия заболевания может осуществлять в хирургическом или гастроэнтерологическом отделениях. Очень важно, лечить не только само патологическое состояние, но также воздействовать на причины его возникновения.

    Схема терапии

    Больным активно проводится консервативное лечение, заключающееся в приеме антацидных средств (Альмагель, Ренни и др.), гемостатических медикаментов, гепатопротекторов и витаминов. Помимо этого, каждому пациенту следует соблюдать диету, лечебную физкультуру и полноценный отдых.

    Развитие кровотечения из венозных сосудов служит показанием к переливанию свежезамороженной плазмы крови, назначению препаратов кальция и витамина К. Также необходимо проводить хирургическое лечение, заключающееся в эзофагоскопии, поиске источника кровоизлияния и проведения клипирования разорвавшегося сосуда или его электрокоагуляции.

    Постановка зонда Блэкмора

    Эффективным методом терапии является постановка зонда Блэкмора, позволяющего сдавить кровоточащие вены и остановить внутреннее кровотечение. Несмотря на доступность указанных методов лечения в большинстве лечебных учреждений, смертность больных при кровоизлияниях сохраняется на уровне 50%.

    Успешная остановка кровотечения является показанием к продолжению хирургического лечения. Консервативные методы при этом неэффективны. Операция заключается в наложении дополнительных шунтов между портальной системой и системой полой вены. Это позволяет разгрузить кровоток в кровеносных сосудах и существенно снижает риски рецидива кровоизлияния.

    Самолечение при данном состоянии недопустимо, в связи с тяжестью заболевания и высокой летальностью на фоне развития внутреннего кровотечения.

    Профилактические мероприятия

    При развитии у больного варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени прогноз для пациента неблагоприятный, в связи с неизлечимостью основной патологии (цирроза) и высоким риском развития кровотечений. Даже при однократном кровоизлиянии из измененных сосудов прогноз существенно ухудшается. В данном случае ожидаемая продолжительность жизни человека – около четырех лет.

    Если же данные заболевания имеются у больного, то необходимо постоянно проходить медицинские осмотры, направленные на раннее выявление повышения давления в портальной вене, а также на диагностику варикозного расширения эзофагальных вен на начальных этапах развития заболевания.

    Когда болезнь сформирована, больному следует скорректировать диету. Ни в коем случае не стоит есть грубые и твердые продукты, а также пить холодные или горячие жидкости. Подобные факторы могут спровоцировать развитие кровотечения из измененных сосудов.

    Для предупреждения этого также необходимо проводить профилактику рефлюкса содержимого желудка в пищевод. Для этого следует применять антациды (Альмагель, Ренни), препараты, снижающие кислотность желудочного сока (Омез, Омепразол) и спать с приподнятым головным концом кровати.

    Варикозное расширение вен пищевода – грозное заболевание, характеризующееся неяркими и неспецифичными симптомами, однако представляющее серьезную угрозу для жизни пациента. Развитие кровотечения из расширенных сосудов в половине случаев приводит к гибели больного.

    В связи с этим каждому человеку при появлении любых признаков заболевания необходимо сразу обращаться за медицинской помощью в лечебное учреждение. Специалисты смогут выявить причины изменений в венозной системе и подберут консервативные или хирургические методы терапии.

    Портальная гипертензия

    Портальная гипертензия – повышение давления в венах брюшной полости вследствие нарушения венозного оттока через венозную систему печени. Следствием портальной гипертензии является варикозное расширение вен органов брюшной полости с истончением их стенок, что может привести к тяжелым кровотечениям, угрожающим жизни пациента.

    Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.

    Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре

    В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).

    Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.

    Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.

    Причины и факторы риска

    Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.

    Внутрипеченочные причины портальной гипертензии

    Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.

    В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:

    • Вирусный гепатит,
    • Аутоиммунный гепатит,
    • Фиброз печени,
    • Опухолевый процесс в печени,
    • Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
    • Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
    • Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
    • Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
    • Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
    • Инфекции,
    • Некоторые метаболические заболевания.

    Подпеченочные причины портальной гипертензии

    • Тромбоз воротной и селезёночной вены,
    • Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
    • Сдавление воротной вены опухолью,
    • Гематологические заболевания.

    Надпеченочные причины портальной гипертензии

    Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:

    • Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
    • Травматический тромбоз нижней полой вены,
    • Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.

    Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.

    Течение заболевания

    Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:

    I стадия — начальная

    Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.

    II стадия — умеренная

    Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).

    III стадия — выраженная

    Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.

    IV стадия — стадия осложнений

    Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.

    Осложнения

    Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).

    Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.

    Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.

    Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение. Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%. Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.

    Прогноз

    Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.

    Более высокие показатели смертности и заболеваемости у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.

    Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.

    Преимущества лечения в клинике

    Диагностика

    • Варикозное расширение вен пищевода

    Когда кровь не может легко протекать через печень, она пытается обойти портальную систему, используя венозную систему, чтобы вернуться к сердцу. Возникают осложнения, связанные со снижением кровотока через печень и повышенным давлением внутри вен, что приводит к расширению вен. Варикоз может возникать в пищеводе, желудке и прямой кишке.

    • Кровотечение из варикозно-расширеных вен

    Когда кровь пытается найти другой путь к сердцу, открываются новые кровеносные сосуды. Среди них те, которые проходят вдоль стенки верхней части желудка и нижнего конца пищевода. Эти вены могут кровоточить. Кровотечение может быть мягким, в этом случае анемия является наиболее распространенным симптомом; либо серьезным, сопровождающееся кровавой рвотой или меленой (черным, смолистым стулом, который появляется из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта). Варикоз пищевода и желудка может привести к кровотечениям, угрожающим жизни.

    Брюшная водянка — избыточное скопление жидкости внутри брюшины, обусловленное сочетанием факторов, включая повышенное давление в портальной системе, застой крови и уменьшение уровня белка в крови. Асцит может достигать огромных размеров, сдавливая диафрагму и мешая нормальному дыханию.

    • Печеночная энцефалопатия

    Обратимое расстройство нервной и психической деятельности при заболеваниях печени. Проявляется спутанностью сознания, раздражительностью и сонливостью из-за накопления токсических веществ из-за неспособность печени адекватно фильтровать их.

    • Спленомегалия

    Увеличение селезенки основной симптом при внепеченочной гипертензии, часто сопровождается анемией и тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов в кровотоке).

    Снижение количества лейкоцитов в крови увеличивает риск инфицирования. Спонтанный бактериальный перитонит наиболее частое инфекционное заболевание, сопровождающее цирроз и печеночную гипертензию. Сопровождается ознобом, лихорадкой и болью в животе.

    Портальная гипертензия является опасным осложнением многих заболеваний печени и несет значительные риски для жизни. Диагностика данного заболевания основана на клинических данных, результатах ультразвуковых и эндоскопических исследований желудка.

    Лабораторные исследования позволяют оценить функцию печени и почек, что влияет на прогноз заболевания. С целью подготовки к возможному вмешательству при портальной гипертензии используются методы визуализации сосудов воротной системы. Нами используются методы компьютерной томографии и магнито-резонансной диагностики вен брюшной полости.

    В клинике применяются следующие диагностические методы:

    Лечение

    Лечение портальной гипертензии представляет собой сложную задачу. Сложность связана с тем, что развивающаяся печеночная недостаточность обуславливает плохую переносимость тяжелых сосудистых вмешательств. Однако в нашей клинике отработали технологии лечения портальной гипертензии с низким риском для жизни пациента.

    Операции по поводу кровотечений из вен портальной системы

    • Операции на желудке и пищеводе

    При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода нередко применяются методы прямого хирургического гемостаза – прошивание кровоточащих вен после рассечения желудка. Такие операции, выполняемые на фоне кровотечения, часто заканчиваются неблагоприятно для пациента. Летальность после таких операций составляет не менее 40%. Иногда общие хирурги дополняют эту операцию спленэктомией, исходя из соображений уменьшения притока крови из-за перевязки селезеночной артерии.

    • Использование зонда Блэкмора

    Специальный двухкомпонентный зонд позволяет плотно сжать верхний отдел желудка и нижний отдел пищевода, придавив расширенные вены. Наряду с другими мероприятиями (переливанием плазмы, крови и гемостатических препаратов) позволяет остановить тяжелое желудочно-кишечное кровотечение. Остановка кровотечения не устраняет его причины, поэтому неизбежен рецидив. Но использование этого зонда позволяет отложить вмешательство на портальной системе на более спокойный период и провести его в плановом порядке. Держать зонд в раздутом состоянии рекомендуется не более 6 часов, после чего распускать его на час. Общая продолжительность использования не должна превышать более 2 суток.

    • Эмболизация вен пищевода и селезеночной артерии

    Эндоваскулярная технология остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Редко выполняется как самостоятельное вмешательство, так как требует чреспеченочного доступа, однако применяется совместно с созданием транспеченочного портокавального анастомоза (TIPS). В просвет варикозно-расширенных вен вводятся спирали и микроэмболы, которые блокируют кровоток в кровоточащих сосудах и способствуют остановке кровотечения.

    • ТИПС – транспеченочное портокавальное шунтирование

    Современный высокотехнологичный метод лечения портальной гипертензии, применяемый в экстренном порядке или как подготовка к пересадке печени. Смысл вмешательства заключается в создании искусственного соустья между ветвями воротной вены в толще печени и печеночной веной из системы нижней полой. В результате улучшается отток из воротной системы и снижается давления в варикозно-расширенных венах пищевода. Кровотечение быстро останавливается.

    Тактика ведения пациентов с синдромом портальной гипертензии на фоне цирроза печени (по материалам консенсуса Baveno VI , 2015 г.)

    В статье представлены наиболее важные заключения рабочего совещания Baveno VI по использованию инвазивных и неинвазивных методов диагностики и наблюдения пациентов с портальной гипертензией, профилактике декомпенсации, помощи при кровотечении, профилактик

    The article highlights the most important conclusions of the working meeting of Baveno VI on use of invasive and non-invasive diagnostic methods and observation of patients with portal hypertension, prevention of decompensation, help in bleeding, prevention of complications.

    Портальная гипертензия (ПГ) — гемодинамическое нарушение, связанное с наиболее тяжелыми осложнениями цирроза печени, включающими асцит, печеночную энцефалопатию и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода/желудка. Оценка диагностических подходов, дизайн и проведение надлежащих клинических исследований в лечении ПГ всегда были трудной задачей. Понимание этих трудностей обусловило проведение ряда встреч по консенсусу. Первая из них была организована A. Burroughs в городе Гронинген в 1986 г. [1]. За этой встречей последовал ряд других: в 1990 г. в городе Бавено (Италия) (Baveno I) [2], в 1995 году вновь в Бавено (Baveno II) [3, 4], в 1992 г. в Милане (Италия) [5], в 1996 г. в Рестоне (США) [6], в 2000 г. в Стрезе (Италия) (Baveno III) [7, 8], в 2005 г. в Бавено (Италия) (Baveno IV) [9, 10], в 2007 г. в Атланте [11], в 2010 г. в Стрезе (Италия) (Baveno V) [12, 13]. Цель встреч — анализ доказательств по течению синдрома портальной гипертензии и разработка рекомендации по ведению данной категории пациентов. Оценка уровня доказательств и рекомендации ранжированы согласно Оксфордской системе [14].

    Скрининг на наличие портальной гипертензии

    • Внедрение в практику эластографии дает возможность раннего обнаружения пациентов с хроническим заболеванием печени, имеющих риск развития клинически выраженной портальной гипертензии (1b; A).
    • Для таких больных предложен термин «хроническое выраженное компенсированное заболевание печени» (ХВКЗП). Этот термин лучше отражает то обстоятельство, что спектр выраженных фиброзно-цирротических изменений у асимптоматических больных представляет собой континуум и различить эти два состояния, опираясь лишь на клинические признаки, часто бывает невозможно (5; D).
    • В настоящее время оба термина: «хроническое выраженное компенсированное заболевание печени» и «компенсированный цирроз печени» приемлемы (5; D).
    • Больные с подозрением на ХВКЗП должны быть направлены к гепатологу для подтверждения этого диагноза, наблюдения и лечения (5; D).

    Критерии, позволяющие врачу заподозрить ХВКЗП

    • Обнаружение при эластографии повышения плотности печени достаточно, чтобы заподозрить ХВКЗП у лиц без симптомов, но при наличии известных факторов хронического поражения печени; эластография часто дает ложноположительные результаты, поэтому ее рекомендуется выполнять дважды в разные дни в состоянии натощак (5; D).
    • Значение эластографии менее 10 kPa при отсутствии других клинических признаков исключает наличие ХВКЗП, значения от 10 до 15 kPa позволяют заподозрить наличие ХВКЗП, однако требуют дальнейших обследований; значения более 15 kPa с большой степенью вероятности указывают на наличие ХВКЗП.

    Критерии, позволяющие подтвердить ХВКЗП

    • Биопсия печени с обнаружением выраженного фиброза или сформировавшегося цирроза (1b; A); определение относительной площади, занимаемой коллагеном, в печеночном биоптате позволяет количественно оценить выраженность фиброза и имеет прогностическое значение (2b; B).
    • Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта: обнаружение варикозно расширенных вен (1b; A).
    • Измерение печеночного венозного градиента давления (Hepatic venous pressure gradient — HVPG). Величина его более 5 мм рт. ст. указывает на синусоидальную портальную гипертензию (1b; A).

    Диагностика клинически выраженной портальной гипертензии (КВПГ)

    • У пациентов без признаков клинически выраженной портальной гипертензии нет варикозно расширенных вен пищевода/желудка (ВРВПЖ) и риск их развития в течение 5 лет низок (1b; A); измерение HVPG является золотым стандартом диагностики, при повышении этого показателя ≥ 10 мм рт. ст. (1b; A) ставят диагноз клинически выраженной портальной гипертензии.
    • У больных с ХВКЗП вирусной этиологии достаточно использовать неинвазивные методики для определения группы риска по наличию КВПГ (пациентов, у кого высока вероятность обнаружения эндоскопических признаков портальной гипертензии). Для этой цели может быть использовано: определение плотности печени по данным эластографии, с подсчетом числа тромбоцитов и определением размеров селезенки. (Риск КВПГ высок при эластографии ≥ 20–25 кРа при как минимум двух определениях в разные дни в состоянии натощак. Следует быть внимательным при резких повышениях уровня АЛТ. Необходимо обратиться к рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) для правильной интерпретации критериев.)
    • При заболевании печени другой этиологии значение величины эластографии для диагностики КВПГ подлежит уточнению (5; D).
    • Методы визуализации, указывающие на наличие коллатерального кровотока, являются достаточными для подтверждения наличия КВПГ у больных ХВКЗП любой этиологии (2b; B).

    Выявление пациентов с ХВКЗП, у которых можно избежать необходимости проведения эндоскопии с целью скрининга

    • У больных с показателем эластографии менее 20 кРа и числом тромбоцитов более 150 000 риск наличия варикозных вен, требующих лечения, очень низок, и у таких пациентов можно избежать проведения эндоскопии (1b; A). Таких пациентов можно наблюдать, определяя им показатель эластографии и уровень тромбоцитов крови ежегодно (5; D).
    • При увеличении плотности печени или снижении числа тромбоцитов пациентам необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью скрининга (5; D).

    Динамическое наблюдение пациентов с варикозным расширением вен пищевода/желудка

    • У компенсированных больных при отсутствии признаков ВРВПЖ при скрининг-эндоскопии и с продолжающимся повреждением печени (прием алкоголя, отсутствие устойчивого вирусологического ответа при гепатите С) необходимо проведение ЭГДС с целью динамического наблюдения 1 раз в 2 года (5; D).
    • У компенсированных больных с небольшим расширением вен и продолжающимся повреждением печени (прием алкоголя, отсутствие устойчивого вирусологического ответа при гепатите С) необходимо проведение ЭГДС с целью динамического наблюдения 1 раз в год (5; D).
    • У компенсированных больных при отсутствии признаков ВРВПЖ при скрининг-эндоскопии, у которых этиологический фактор был удален (наличие устойчивого вирусологического ответа при гепатите С, длительная абстиненция у алкоголиков) и у которых нет ко-факторов (например, ожирения), ЭГДС с целью динамического наблюдения необходимо проводить 1 раз в 3 года (5; D).
    • У компенсированных больных с небольшим расширением вен, у которых этиологический фактор был удален (достигнут устойчивый вирусологический ответ при гепатите С, длительная абстиненция у алкоголиков) и у кого нет ко-факторов (например, ожирения) необходимо проведение ЭГДС с целью динамического наблюдения 1 раз в 2 года (5; D).

    Из-за разного прогноза пациенты с компенсированным циррозом должны быть разделены на тех, у кого есть признаки КВПГ, и тех, у кого их нет (1b; A). Цель лечения в первой подгруппе — профилактика развития КВПГ, а во второй — профилактика декомпенсации.

    Профилактика развития КВПГ

    • Изменение HVPG является приемлемым суррогатным маркером клинического исхода у больных с нехолестатическим циррозом (2b; B), значимым считается изменение HVPG на 10% и более (1b; A); этиотропное лечение может привести к уменьшению портальной гипертензии и предотвратить развитие осложнений у больных с сформировавшимся циррозом (1b; A); ожирение ухудшает естественное течение компенсированного цирроза любой этиологии (1b; A); алкогольная абстиненция должна поощряться у всех больных циррозом вне зависимости от его этиологии (2b; B); применение статинов является перспективным и должно быть изучено в клинических исследованиях III фазы (1b; A).

    Профилактика декомпенсации

    • Воздействие на этиологический фактор при хроническом заболевании печени может привести к улучшению структуры и функции печени, что в свою очередь снизит величину HVPG (1b; A).
    • Сопутствующие заболевания (ожирение, диабет, рак, остеопороз, легочные, почечные и сердечно-сосудистые заболевания) часто встречаются у больных компенсированным циррозом печени; некоторые из них могут внести свой вклад в развитие декомпенсации, другие являются следствием болезни печени (2b; B).
    • Недостаточность питания и дефицит мышечной массы оказывают влияние на выживаемость больных циррозом (1b; A).
    • Пациенты с небольшим варикозным расширением вен с красными рубчиками или с классом С по Child Pugh имеют повышенный риск развития кровотечения (1b; A) и должны получать неселективные бета-блокаторы (НСББ) (5; D).
    • Пациенты с небольшим варикозным расширением вен без признаков повышенного риска кровотечений могут получать лечение НСББ с целью профилактики кровотечений (1b; A).
    • Рекомендуется применение НСББ или эндоскопическое лигирование сосудов с целью профилактики первого кровотечения из варикозных вен среднего и большого размера (1b; A).
    • Выбор терапии должен быть основан на локальных возможностях, наличии опыта, предпочтениях и особенностях пациента, наличии противопоказаний и возможности нежелательных явлений (5; D).
    • Традиционные НСББ (пропранолол, надолол) (1а; A) и карведилол (1b; A) являются надежными средствами первой линии.
    • Карведилол более эффективен, чем традиционные НСББ, в снижении HVPG (1а; A), однако прямых сравнительных исследований этого препарата с НСББ не проводилось.
    • Решение о применении бета-блокаторов должно быть основано на показаниях, независимо от того, есть ли возможность измерения HVPG или нет (1b; A).
    • Снижение HVPG по меньшей мере на 10% от исходного или до .
    • De Franchis R., editor. Portal Hypertension VI. Proceedings of the VIth Baveno international consensus workshop. New York, USA: Springer, in press.
    • Moore K., Wong F., Gines P., Bernardi M., Ochs A., Salerno F. et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology. 2003; 38: 258–266.
    • Angeli P., Wong F., Ginés P., Bernardi M., Boyer T. D., Gerbes A. et al. Diagnosis and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: revised consensus recommendations of the International Club of Ascites // J Hepatol. 2015; 62: 968–974.
    • Национальные клинические рекомендации «Трансплантация печени». 2013. 42 с.

    Е. А. Лялюкова, доктор медицинских наук, профессор

    ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

    Лечение варикозного расширения вен пищевода при циррозе

    Общий печеночный кровоток составляет примерно 1500 мл/мин или около одной четвертой сердечного выброса. Печеночная артерия в норме дает около 30% от всей поступающей крови и 50% от всего поступающего кислорода, а 70% крови и 50% кислорода приносит в печень воротная вена. При циррозе и портальной гипертензии повышается сравнительная значимость артериального кровотока.

    2. Что такое гепатопедальный кровоток?

    При тяжелом циррозе с увеличением сопротивления печеночных сосудов кровоток в воротной вене может поменять направление. В этом случае кровь поступает в печень только по печеночной артерии.

    3. Когда говорят о портальной гипертензии?

    В норме давление в воротной вене менее 10 мм рт. ст. О портальной гипертензии говорят, если это давление превышает 20 мм рт. ст.

    4. Где находятся четыре естественных портокавальных анастомоза?

    а) Между левой желудочной (коронарной) веной и венами пищевода (ведет к варикозному расширению вен пищевода).
    б) Между нижней брыжеечной веной посредством верхней геморроидальной вены и подвздошной веной (ведет к образованию геморроидальных узлов).
    в) Между пупочной веной и поверхностными венами брюшной стенки (ведет к образованию “головы медузы”).
    г) Между брыжеечными венами и поясничными венами Ретциуса (Retzius), впадающими в нижнюю полую вену.

    5. Перечислите причины портальной гипертензии.

    а) Предпеченочная: тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью или при шистосомиазе (биогельминтоз, вызываемый инвазией Schistosoma mansoni, либо S. japonicum).
    б) Внутрипеченочная: цирроз.
    в) Надпеченочная: тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari)) или правожелудочковая сердечная недостаточность.

    6. Что наиболее часто приводит к портальной гипертензии?

    а) В Соединенных Штатах — болезнь Лаэннека (Laennec) (алкогольный цирроз печени).
    б) В мире — шистосомиаз.
    в) У детей — внепеченочное сдавление воротной вены обычно вследствие ее тромбоза (приводит к «кавернозной трансформации»).

    а – Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
    б – Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
    в – Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
    г – Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
    Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

    7. Назовите классические осложнения портальной гипертензии.

    а) Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (наиболее тяжелое осложнение).
    б) Гиперспленизм.
    в) Варикозное расширение вен прямой кишки.
    г) Гастропатия вследствие портальной гипертензии.
    д) Печеночная энцефалопатия.

    8. Как часто встречается варикозное расширение вен пищевода?

    Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода происходит у 30% больных в течение года после постановки диагноза. Смертность при таком кровотечении составляет 20% и напрямую зависит от функции печени (класса по Чайлду (Child); см. ниже).

    9. Всегда ли источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больного циррозом (даже при подтвержденном варикозном расширении вен пищевода) являются варикозно расширенные вены пищевода?

    Нет. В 25% кровотечение у больных циррозом имеет другой источник (например, поверхностные эрозии желудка).

    10. С чего начать специализированную помощь при подозрении на кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода?

    С активного восполнения кровопотери с последующим экстренным эндоскопическим исследованием для подтверждения (и возможной остановки) кровотечения из варикозно расширенных вен.

    11. Что такое зонд Сенгстейкена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore)?

    Зонд Сенгстейкена-Блэкмора используется для механической остановки кровотечения из варикозно расширенных вен. Он представляет собой пазогастральный зонд с двумя большими баллонами на дистальном конце. Зонд вводят в желудок, причем его положение должно быть подтверждено рентгенологическим исследованием до раздувания баллонов.

    Дистальный желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха, а затем подтягивают его к желудочно-пищеводному переходу (тракция завершается прикреплением проксимального конца зонда к маске шлема для американского футбола). Если одного желудочного баллона недостаточно для остановки кровотечения, то раздувают проксимальный пищеводный баллон, создавая в нем давление, равное давлению в системе воротной вены (25 мм рт. ст.). Метод баллонной тампонады позволяет выиграть время. После сдувания баллона более чем у 50% больных кровотечение повторяется.

    12. Какие лекарства используют для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен?

    Вазопрессин (Vasopressin) (0,4-0,8 Ед/мин в/в) — сильный сосудосуживающий препарат, снижает кровоток во внутренних органах. Следует помнить, что он вызывает также спазм коронарных сосудов, приводящий к ишемии миокарда. Можно использовать нитроглицерин для защиты миокарда.

    Глипрессин (Glypressin) (2 мг в/в через каждые 4 часа) является синтетическим аналогом вазопрессина с более длительным периодом полувыведения, более простым введением и меньшими системными побочными реакциями. В сочетании с этим препаратом также можно назначить нитроглицерин.

    Соматостатин (250 мкг в/в струйно, затем 250 мкг/ч в/в) уменьшает портальный кровоток за счет селективного сужения сосудов во внутренних органах и не вызывает системных побочных реакций.

    Октреотид (250 мкг в/в струйно, затем 50 мкг/ч в/в) является синтетическим аналогом соматостатина и обладает такой же эффективностью.

    13. Какие существуют виды эндоскопического лечения?

    Склеротерапия: интраварикозная инъекция склерозирующего вещества (морруата натрия (sodium morrhuate)).

    Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами: лигирование варикозных узлов с помощью резиновых колец наподобие методики, принятой для перевязки геморроидальных узлов.

    а – Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
    б – Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
    Рентгеноконтрастное исследование.
    в – Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
    г – Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

    14. Каковы результаты эндоскопического лечения?

    Одна эндоскопическая лечебная процедура позволяет остановить острое кровотечение из варикозных вен в 75% случаев.

    15. Обладает ли какой-нибудь вид эндоскопического лечения преимуществами?

    Да. Эндоскопическая перевязка резиновыми кольцами безопаснее, быстрее и дешевле.

    16. Что такое трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ)?

    Трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт представляет собой методику отведения портальной крови через печень в полую вену. Стент диаметром 8 мм под рентгенологическим контролем проводят из системы печеночных вей через паренхиму печени в воротную вену. ТВПШ предназначен для лечения асцита и кровотечения из варикозно расширенных вей. Повторное кровотечение обычно обусловлено тромбированием шунта и отмечается в 10% случаев.

    17. Что вы знаете о классификации Чайлда (Child)?

    Классификация Чайлда отражает тяжесть печеночной недостаточности и позволяет прогнозировать риск операции и вероятную выживаемость:

    Класс А: и альбумин и билирубин “находятся с правильной стороны” от 3 (альбумин сыворотки > 3 г%, билирубин сыворотки 3 мг%; прогноз неблагоприятный.

    Класс В: показатели находятся между указанными выше крайними значениями.

    18. Расскажите о шунтирующих операциях.

    Центральный (неселективный) шунт: портокавальный и мезентерикокавальный центральные шунты способствуют иеселективпой декомпрессии системы воротной вены. Они могут привести к обратному току крови в воротной вене, тем самым усугубляя печеночную недостаточность. Также происходит выброс больших объемов портальной крови в системный кровоток, что может способствовать развитию энцефалопатии.

    Селективный спленоренальный шунт Варрена (Warren): анастомоз дистальной части (ближе к селезенке) селезеночной вены с левой почечной веной одновременно с перевязкой левой желудочной вены. Как правило, чем центральнее расположен шунт, тем лучше декомпрессия портальной системы и тем больше вероятность энцефалопатии. Таким образом, чем лучше работает шунт, тем больше риск энцефалопатии.

    19. Какова интраоперационная смертность во время формирования селективных портосистемных шунтов?

    Интраоперационная смертность зависит от класса по Чайлду: 5% при классе А, 10% при классе В и 40% при классе С.

    20. Показано ли экстренное формирование портокавального шунта при кровотечении из варикозно расширенных вен?

    По всей видимости, нет. В большинстве клиник, если не удается остановить кровотечение эндоскопически, то накладывают внутрипеченочный шунт (ТВПШ) под рентгенологическим контролем. Процедура заменила хирургический метод во многих клиниках.

    21. Какую роль в лечении портальной гипертензии играет трансплантация печени?

    Трансплантация печени является единственным методом, излечивающим портальную гипертензию и заболевание, приведшее к ней. Всех больных с классами В и С по Чайлду следует расценивать как потенциальных реципиентов для трансплантации. Однако в связи с нехваткой донорских органов, подбор больных идет по более строгим критериям.

    22. Мешают ли предшествующее ТВПШ или хирургическое портосистемное шунтирование выполнению трансплантации печени?

    23. Следует ли лечить больных с варикозным расширением вен пищевода, если у них нет кровотечения?

    После профилактических шунтирующих операций, направленных на предотвращение первого кровотечения из варикозно расширенных вен, риск больного умереть выше, чем в случае, если бы его не лечили вообще. Профилактическая эндоскопическая склеротерапия по сравнению с группами больных, где лечение не проводилось, или не дает никакого эффекта, или сопровождается худшими показателями.

    В нескольких исследованиях показано, что эндоскопическое лигирование, выполненное с профилактической целью, способствует уменьшению риска кровотечения и снижает смертность, однако эти результаты требуют дальнейшего подтверждения. Профилактический прием неселективных бета-блокаторов ведет к уменьшению риска первого кровотечения из варикозно расширенных вен и, но всей видимости, улучшает выживаемость. Кровотечение более вероятно у больных с большими варикозными узлами. Именно им следует проводить профилактическое лечение.

    Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

    Варикозное расширение вен пищевода и желудка

    Клинические проявления

    Симптомы варикозного расширения вен пищевода и желудка часто «теряются» на фоне клинических проявлений цирроза. Пациенты могут отмечать затруднения в проглатывании пищи, тяжесть и неприятные ощущения в груди, отрыжку. Зачастую первым явным признаком варикоза пищевода является внезапное кровотечение, которое не сопровождается болезненными ощущениями. Кровотечение может быть, как острым (выделяется большой объем крови за короткий промежуток времени), так и хроническим (кровотечения короткие, но часто повторяются). На фоне постоянной кровопотери у пациентов может развиваться анемия и отмечаться признаки шока.

    Методы диагностики

    Золотым диагностическим стандартом варикоза пищевода и желудка является эзофагогастроскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуально выявить измененные сосуды, оценить состояние слизистой оболочки, обнаружить другие изменения. При невозможности провести эзофагогастроскопию могут применяться альтернативные методы, среди которых отмечаются:

    • Доплеровское УЗИ.
    • Рентген пищевода и желудка с контрастом (бариевый глоток).
    • Ангиография портальной вены.
    • Манометрия.

    Дополнительно в план обследования могут быть включены и другие исследования, при помощи которых можно получить необходимую информацию о состоянии здоровья пациента.

    Диагностические мероприятия позволяют подтвердить диагноз варикозной болезни, установить точную локализацию расширенных сосудов и их размер, выявить признаки кровотечения и на основании этих данных разработать план лечения.

    Особенности лечения

    Лечебные мероприятия можно разделить на две группы. Первая группа направлена на устранение причины, которая привела к варикозному расширению вен пищевода и желудка. Кроме цирроза печени, это может быть хронический гепатит, эхинококкоз, опухоли, которые сдавливают воротную вену и другие заболевания, которые были обнаружены в ходе диагностики.

    Вторая группа методов направлена на устранение непосредственно варикозного расширения вен. С этой целью назначают консервативное лечение (препараты, которые способствуют сужению сосудов и укрепляют их стенку) и эндоскопические операции, которые направлены на устранение патологически расширенных вен (склеротерапия, перевязка и др.).

    Если данные мероприятия оказываются неэффективными, то прибегают к более радикальному лечению, которое заключается в создании «обходных путей» (шунтов) для крови с целью разгрузки кровотока в воротной вене.

    Специалисты нашей клиники могут предложить несколько современных методик лечения варикозного расширения вен пищевода и желудка. Точный план составляется индивидуально, после консультации врача и необходимой диагностики. Хирургические вмешательства проводятся в хорошо оснащенной малой операционной.

    Диагностика и лечение в клинике «Медицина и Красота»

    Все врачи нашей клиники владеют современными методами ранней диагностики и лечения широкого спектра заболеваний по направлениям гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, дерматовенерологии, гастроэнтерологии, и пр. Владеют навыками функциональной и ультразвуковой диагностики, эндоскопическими методами исследований.

    Клиника оснащена лечебно-диагностическим оборудование экспертного класса от ведущих европейских, японских, корейских и российских производителей прошедших регистрацию в Росздравнадзоре: PENTAX, MEDISON, ARAMO, SAMSUNG, УНИКОС, МАТРИКС, и др. Мы сотрудничаем с ведущими лабораториями и предлагаем полный перечень лабораторных исследований. Работаем без выходных и праздников, ежедневно с 8.00 до 21.00.

    Это дает нашим пациентам следующие преимущества:

      Эффективность и безопасность. Профессионализм наших врачей гарантирует высокую эффективность и полную безопасность при лечении заболеваний. В нашей клинике работают врачи высшей категории, кандидаты наук с опытом работы более 10 лет.

    Точность диагностики. Клиника оснащена оборудованием экспертного класса и предлагает полный спектр современных лабораторных исследований от ведущих лабораторий г. Москвы по минимальным ценам.

    Удобство и доступность цен. Удобное расположение в центре Москвы и минимальные цены на диагностику и лечение делают нашу клинику доступной каждому пациенту.

    Новейшие методы лечения. Авторские методики лечения, строгое следование стандартам оказания медицинской помощи гарантируют максимально быстрое и эффективное лечение каждому пациенту.

    Мы гарантируем высокое качество сервиса, эффективность диагностики и лечения. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь! Прием и запись на консультацию — по телефону +7 (499) 372-05-62.

    Записаться на приём

    Наши доктора проводят диагностику и лечение различных заболеваний с использованием современных технологий.

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: