Дивертикулез сигмовидной кишки – симптомы и лечение

ДИВЕРТИКУЛЕЗ: главная роль в его лечении принадлежит клетчатке

Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.

Как проявляется дивертикулярная болезнь?
Какие осложнения могут развиться?
Каких больных необходимо госпитализировать?

Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание. Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои. Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.

Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи. Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки. Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.

Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.

У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.

Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.

Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.

Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.

Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.

Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.

Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.

Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.

Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ. Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь. При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.

Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.

Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.

Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.

Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции. Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик. С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.

Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.

Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В)

Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).

Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.

Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.

При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.

Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.

Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.

Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка)

Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.

Читайте также:
Как удалить грибок из обуви

Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.

Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.

Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов. Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет. Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.

Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре. В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим. Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.

Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной

Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.

Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.

Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.

Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.

Элективная хирургия. При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза. Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.

Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.

Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.

Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.

Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.

Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.

При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).

После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.

Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.

При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.

Дивертикулы сигмовидной кишки

Дивертикулы сигмовидной кишки – это патологические выпячивания ее стенки, которые образуются вследствие дегенеративных процессов в тканях. Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться болями в животе, нарушением стула (запором или поносом), метеоризмом, кровотечениями, признаками воспаления. Диагностику проводят с помощью колоноскопии и ирригоскопии, лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. Моторную функцию кишечника оценивают путем манометрии. Консервативная терапия направлена на регуляцию стула и борьбу с осложнениями. При неэффективности показано хирургическое лечение.

МКБ-10

  • Причины
  • Классификация
  • Симптомы дивертикулов
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение дивертикулов сигмовидной кишки
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Дивертикулы сигмовидной кишки – это одно из проявлений дивертикулеза толстого кишечника, которое характеризуется наличием патологических выпячиваний в стенках сигмовидной кишки, возникающих вследствие дегенеративных процессов, нарушения моторики и хронических запоров. Это одно из самых распространенных заболеваний толстого кишечника.

Дивертикулез диагностируют практически у каждого десятого жителя развитых стран. Приблизительно треть случаев приходится на дивертикулы сигмовидной кишки. Еще 10-13% занимает сочетанная патология, когда процесс распространяется и на сигмовидную, и на нисходящую ободочную кишку. Следует заметить, что только у 20% пациентов в конечном итоге развивается симптоматика, у всех остальных дивертикулы сигмовидной кишки находят случайно или не диагностируют прижизненно. Проблема актуальна для тех стран, где в рационе очень мало продуктов с высоким содержанием клетчатки, и менее актуальна для стран Африки, Азии и Южной Америки. Лечением дивертикулеза занимаются проктологи.

Читайте также:
Магнитотерапия для суставов: когда полезна

Причины

Специалисты в сфере современной проктологии выделяют три основные патофизиологические причины возникновения дивертикулов сигмовидной кишки:

  • дистрофические изменения в стенках кишечника
  • нарушение перистальтики
  • сосудистые патологии

Также немалую роль играет повышение давления внутри кишечника вследствие застоя каловых масс. В большинстве случаев все эти факторы действуют сочетанно.

Дистрофия тканей (мышечного аппарата, слизистой и подслизистого слоя) возникает в пожилом возрасте или вследствие врожденной слабости соединительной ткани из-за нарушения синтеза коллагена. У людей среднего возраста на первый план выходят изменения перистальтики, которые проявляются дискоординацией движений гладкой мускулатуры в стенках кишечника, спазмами. Это ведет к повышению давления внутри кишечника, застою каловых масс. В результате мышечные волокна расслаиваются, и образуются дивертикулы сигмовидной кишки.

К вышеперечисленным факторам присоединяются сосудистые нарушения. Постоянный спазм мускулатуры ведет к замедлению кровообращения, застою крови в капиллярах и венах кишечной стенки. Кроме того, артерии могут быть поражены атеросклерозом. Трофика нарушается, что еще больше усугубляет дегенеративные процессы в тканях и в конечном итоге ведет к образованию дивертикулов сигмовидной кишки.

Важное значение в развитии дивертикулов сигмовидной кишки имеет строение данного отдела кишечника. Мышечный слой толстого кишечника неравномерный, он идет вдоль всей его длины в виде трех полос (тений). Через него во многих местах проходят вены и артерии, что обусловливает образование в стенках кишечника зон, больше всего подверженных негативным воздействиям и повышенному давлению внутри его полости. Выпячивания возникают также из-за многочисленных гаустр в сигмовидной кишке. Неправильное питание провоцирует запоры и застой каловых масс, что является дополнительным фактором растяжения и ослабления стенок и формирования дивертикулов сигмовидной кишки.

Классификация

По клиническому течению дивертикулы сигмовидной кишки разделяют на:

  • протекающие без симптомов
  • с выраженной клинической симптоматикой
  • с осложнениями (дивертикулит, инфильтраты и абсцессы кишечника, кровотечения, кишечные свищи и перфорации, перитонит).

По морфологическому строению дивертикулы сигмовидной кишки делят на истинные и ложные. Истинные дивертикулы представляют собой выпячивания, в которых участвуют все слои кишечной стенки (мышечный, слизистый и подслизистый). При ложном дивертикуле выпячивается только слизистая оболочка.

Симптомы дивертикулов

У большинства пациентов дивертикулы сигмовидной кишки себя никак не проявляют. Человек может годами не знать о своей проблеме, пока не возникнет осложнение, или он не обратится за консультацией проктолога в связи с другой патологией. Пятая часть пациентов предъявляет жалобы на периодические боли в животе по типу колик. Боль размыта или локализуется в левой подвздошной области, при пальпации стенка живота не напряжена. Болевой синдром может проходить самостоятельно, иногда облегчение наступает после опорожнения кишечника. Кроме того, отмечается вздутие живота, постоянные запоры, которые периодически сменяются поносами. Все эти симптомы укладываются в клиническую картину синдрома раздраженного кишечника, что значительно затрудняет диагностику.

Симптоматика меняется и становится более яркой при развитии дивертикулита (воспаления дивертикулов сигмовидной кишки). Возникает оно из-за застоя каловых масс в просвете кишечника и в самом дивертикуле, действия кишечной флоры и повышенной проницаемости ослабленных стенок сигмовидной кишки. Боль в животе усиливается, локализация ее часто неопределенная. При пальпации отмечается некоторое напряжение передней брюшной стенки, усиление болезненности в левой подвздошной области. У больного повышается температура, появляются симптомы интоксикации.

Осложнения

Прогрессирование воспаления дивертикула сигмовидной кишки может привести к формированию инфильтрата. Воспалительный процесс распространяется на брыжейку, сальник и окружающие ткани. При пальпации в левом нижнем участке живота прощупывается болезненное уплотнение с ограниченной подвижностью. На месте инфильтрата может сформироваться абсцесс. Состояние пациента резко ухудшается, температура поднимается до высоких цифр, лихорадка носит гектический характер с большими суточными колебаниями. При пальпации отмечается сильное локальное напряжение стенки живота, резкая боль.

Прободение, или перфорация дивертикулов – самое тяжелое осложнение. Процесс может развиваться на фоне диверкулита или без его признаков. Пациенты жалуются на резкую боль, слабость, повышение температуры. Следствием перфорации всегда является перитонит или забрюшинная флегмона (если прободение дивертикула сигмовидной кишки произошло в ее брыжейку). Состояние больного при этом тяжелое, отмечается слабость, повышение температуры, наблюдается симптоматика острого живота. Если перфорационное отверстие открылось в полый орган или на поверхность кожи живота, образуется свищ. Чаще всего свищи открываются в просвет тонкого кишечника, мочевого пузыря, реже в просвет влагалища.

Нарушение целостности сосудов кишечной стенки ведет к открытому кровотечению. Оно может стать первым и единственным симптомом дивертикулов сигмовидной кишки. В кале появляется кровь, она почти не смешивается с каловыми массами, не изменяет своего цвета. Кровотечения редко бывают профузными, но могут повторяться, так как комки кала постоянно травмируют стенку кишки. Частые кровотечения в конечном результате ведут к анемии.

Диагностика

Выявить дивертикулы сигмовидной кишки можно с помощью эндоскопических исследований. В первую очередь проводят ирригоскопию – рентгенологическое исследование толстого кишечника после бариевой клизмы. В проктологии эта методика считается одной из самых информативных для диагностики дивертикулов сигмовидной кишки, поскольку позволяет увидеть выпячивания кишечной стенки, измерить их размеры, оценить подвижность сигмовидной кишки, тонус стенок и величину просвета. Для улучшения результата исследование делают в нескольких проекциях.

Колоноскопия проводится после получения результатов ирригоскопии, так как при этом исследовании существует опасность повреждения и прободения дивертикулов сигмовидной кишки. Метод позволяет оценить состояние стенок кишки и дивертикулов, уточнить размеры выпячивания, выявить воспалительные изменения и очаги кровотечений. При необходимости можно сделать биопсию. Если у пациента выражены моторные нарушения работы кишечника, выполняют манометрию.

Читайте также:
Ванночки с марганцовкой при геморрое

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение, их используют для диагностики осложнений. При дивертикулите в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, повышение СОЭ. Кровотечение ведет к уменьшению числа эритроцитов, снижению уровня гемоглобина. Выявить незначительную кровопотерю при повреждении сосудов дивертикулов сигмовидной кишки можно с помощью анализа кала на скрытую кровь.

Дивертикулы сигмовидной кишки дифференцируют с целым рядом заболеваний. Необходимо исключить рак, при котором часто наблюдаются кровотечения (злокачественный процесс ведет к тяжелой анемии, похуданию). Также следует различать дивертикулы сигмовидной кишки и болезнь Крона – для этого заболевания характерны поносы с кровью и слизью, процесс распространяется на весь кишечник, в том числе и на прямую кишку. Ишемический колит возникает внезапно и протекает с более тяжелой и выраженной симптоматикой.

Лечение дивертикулов сигмовидной кишки

Главным лечебным мероприятием при неосложненной форме заболевания является нормализация стула и кишечной деятельности. Больным назначают диету с высоким содержанием клетчатки. Если диета не дает результата, добавляют препараты с клетчаткой, слабительные средства. Для регуляции перистальтики используют спазмолитики (дротаверин) и прокинетики (домперидон, итопридия гидрохлорид). При необходимости рекомендуют принимать ферментные препараты.

Дивертикулит требует терапии антибиотиками широкого спектра действия: фторхинолонами, производными 8-оксихинолона. Дополнительно проводят дезинтоксикационную терапию. При кровотечениях назначают препараты, повышающие свертывание крови. Оперативное вмешательство необходимо при перфорации дивертикулов сигмовидной кишки, образовании свищей, абсцессах, перитоните. Плановые операции проводят при множественных дивертикулах сигмовидной кишки. Суть вмешательства состоит в иссечении пораженного участка – резекции сигмовидной кишки.

Прогноз и профилактика

Избежать образования дивертикулов сигмовидной кишки можно, придерживаясь правильного питания: это заболевание практически не встречается в тех странах, где люди в основном питаются овощами, фруктами и крупами. Диета должна состоять из продуктов, богатых клетчаткой. В первую очередь необходимы каши (овсяная, гречневая, пшеничная), фрукты, сырые и отварные овощи. Следует больше внимания уделять умеренным физическим упражнениям.

В связи с тем, что у 80% пациентов дивертикулы протекают бессимптомно, прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. Он ухудшается с возрастом, так как начинают прогрессировать атрофические изменения в стенках кишечника. Менее благоприятный прогноз при таких осложнениях, как абсцесс, перитонит, перфорация дивертикулов сигмовидной кишки.

Лечение дивертикулита

Дивертикулит – это воспалительная патология кишечника, которая характеризуется образованием мешкоподобных выпячиваний. Внешне новообразования напоминают грыжи. Нередко в дивертикулах накапливается огромное количество пищи, содержимого кишечника. Вследствие этого, развивается инфекционный процесс, бактерии поражают внутренние органы, приводя к воспалению.

Болезнь сопровождается появлением таких симптомов, как боль в нижней части живота, повышенная температура, озноб и лихорадка, расстройства желудочно-кишечного тракта. Наблюдается чередование диареи и запоров. В некоторых случаях наросты воспаляются, открывается обильное кровотечение. Изначально больной замечает кровь в каловых массах, на белье и на туалетной бумаге. Со временем обильность кровотечения увеличивается.

Согласно медицинской статистике, чаще проктологическую болезнь диагностируют у женщин. У мужской половины населения патология развивается в полтора раза реже. В основном дивертикулит развивается у людей работоспособного возраста. У детей болезнь обнаруживают не так часто. Невоспаленные дивертикулы замечают у 50% людей пожилого возраста от 65 лет.

Дивертикулит кишечника считается опасным заболеванием, которое чревато негативными последствиями и осложнениями. За короткий период времени новообразования воспаляются, выросты лопают. При этом содержимое дивертикула вытекает в брюшную полость, развивается перитонит. Речь идет о воспалении органов брюшной полости. Такое осложнение нередко приводит к летальному исходу, если своевременное лечение отсутствует. Иногда вместо дивертикулов образуются свищи. Через них содержимое кишечника переходит в желудок, влагалище или в мочевой пузырь.

После воспаления возникают спайки, которые вызывают непроходимость кишечника. Если организм ослаблен, на него начинают действовать канцерогенные факторы, которые влияют на развитие онкологической патологии. Если вовремя обратиться к узкопрофильному врачу, начать диагностику и эффективное лечение, болезнь будет вылечена за короткие сроки. При этом риск развития рецидива сводится к нулю.

Анатомия и физиология дивертикула

Дивертикул – это грыжеподобный вырост, размер которого составляет от 5 миллиметров до 10 сантиметров. Шейка образования узкая, длина составляет в среднем 3 миллиметра. Полость дивертикула расширенная, при этом внешне напоминает яблоко. Диагностируют единичные и множественные дивертикулы. Множественные образования тяжело поддаются лечению и, как правило, удаляются путем оперативного вмешательства.

Патология называется дивертикулезом либо дивертикулярной болезнью. В пожилом возрасте большая часть населения страдает от проктологической болезни. Выросты кишечника образуются в связи с возрастными изменениями. В большинстве случаев пациенты не догадываются о развитии болезни, так как симптомы отсутствуют, дивертикулез никак не проявляется себя на ранних стадиях. В кармане дивертикула застревают каловые массы, после чего слизистая оболочка истончается, становится ослабленной. Открывается кровотечение и воспалительный процесс.

Если же наблюдается воспалительный процесс, речь идет о дивертикулите. Если воспалительный процесс отсутствует, болезнь называют дивертикулезом.

Виды дивертикулов

Выделяют такие разновидности дивертикулов:

  1. Врожденные (истинные) дивертикулы – это аномалия, которая развивается у человека внутриутробно. При такой патологии наблюдается выпячивание всех слоев кишечника.
  2. Приобретенные (ложные) дивертикулы – патология вызвана возрастными изменениями. Образуются рядом с сосудами. Наблюдается выпячивание слизистого и подслизистого слоя кишки. Наружная оболочка из соединительной ткани не подвергается деформации.

Где образуются дивертикулы? В большинстве случаев новообразования диагностируют в толстом кишечнике. Дивертикулы обнаруживают в сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки. Именно поэтому наиболее распространенной патологией считается дивертикулит сигмовидной кишки.

Крайне редко новообразования появляются в тонкой кишке. Встречаются дивертикулы в пищеводе, желудке, мочевом пузыре и мочевыводящих путях, желчных протоках.

Симптомы дивертикулита

Не существует специфических признаков дивертикулита, как таковых. Симптоматика патологии схожа с приступом аппендицита, почечной коликой и гинекологическими патологиями. Именно поэтому для точной установки диагноза потребуется комплексное обследование с применением лабораторных и инструментальных методов.

Читайте также:
Защемление седалищного нерва как лечить при беременности

Следует обратить внимание на такие симптомы:

  1. Кровянистые примеси в каловых массах – воспалительный процесс дивертикула сопровождается кровоточащими эрозиями в полости образований. На начальной стадии обильность выделений не сильная. Пациент замечает кровь на нижнем белье, на туалетной бумаге, в каловых массах. Выделения усиливаются при потугах. В некоторых случаях дивертикул лопается и прорывается в просвет кишечника. В таких ситуациях присутствует острая боль.
  2. Повышение температуры. При воспалительном процессе в кишечнике в кровь выходят особые компоненты, а именно пирогены. Они влияют на терморегуляцию внутренних органов, поэтому температура тела повышается. Защитные силы организма активируются и начинают бороться с воспалением.

К распространенным симптомам относят снижение аппетита, тошноту и рвоту, вялость, отрыжку, метеоризм и вздутие живота. Дивертикулы воспаляются, организм отравляется вредоносными веществами, поэтому признаки интоксикации ярко выражены.

Диагностика дивертикулита

К какому доктору обращаться в случае проблем с кишечником?

Лечением проктологических патологий занимается проктолог. Также терапевт может направить больного к урологу, гинекологу и к другим узкопрофильным специалистам. Рекомендовано обратиться к гастроэнтерологу, который занимается лечением органов пищеварения. Пациента направят на сдачу анализов и на прохождение диагностических исследований.

Для диагностики кишечника проводится колоноскопия. Исследуется внутренняя поверхность толстой кишки, при этом применяется эндоскоп. Устройство оснащено узкой трубкой, которая вводится в анальное отверстие. На конце трубки закреплена небольшая камера, которая передает изображение на экран монитора. Врач-эндоскопист выявляет изменения слизистой оболочки кишечника и берет материал для биопсии, если это необходимою

Показания к проведению колоноскопии

Колоноскопия проводится в том случае, если присутствует подозрение на онкологию, язву или дивертикулит. Диагностическое исследование также помогает диагностировать причину внутреннего кровотечения кишечника, расстройств желудочно-кишечного тракта, воспалений толстой кишки.

Колоноскопия проводится для того, чтобы обнаружить деформацию устья дивертикула, воспалительный или инфекционный процесс. На экране четко продемонстрировано наличие покраснений, опухлостей, расширенных сосудов. Процедуру устанавливает местоположение кровотечения, определяет интенсивность.

Рентгеноконтрастное исследование кишечника

Ирригоскопия или рентгеноконтрастное исследование кишечника позволяет сделать рентгеновский снимок и увидеть очертания толстого кишечника. Проводится в оснащенных диагностических кабинетах. Для того, чтобы увидеть очертания внутренних органов, пациенту вводят контрастную жидкость. Речь идет о растворе сернокислого бария. Как правило, контрастное вещество вводят с помощью клизмы либо путем употребления внутрь.

Эндоскопист делает снимок в положении лежа и стоя, чтобы наблюдать за функционирование внутренних органов в разных ситуациях.

Показания к проведению ирригоскопии

Выделяют такие показания к проведению ирригоскопии:

  • кровотечение из анального отверстия;
  • боль в кишечнике;
  • слизистые или гнойные выделения из кишки;
  • проблемы с испражнением;

Рекомендовано провести ирригоскопию в том случае, если колоноскопия не дала точных результатов. При проведении рентгеновской диагностики выявляют различные симптомы дивертикулита. Размер образований в диаметре не превышает 10 сантиметров. Если же выпячивания единичные, вылечить патологию гораздо проще. Множественные выпячивания выходят за контур кишки. При наличии воспаления края дивертикулов имеют неровности.

Когда дивертикул разрывается, на поверхности кишки образуется свищ. Такое осложнение демонстрируется и при ирригоскопии, и при колоноскопии. Нередко при воспалении из соединительной ткани образуются спайки, которые влияют на сужение кишечника.

УЗИ брюшной полости

Ультразвуковая диагностика является самым безопасным и безболезненным методом диагностики. Ультразвуковые волны проходят через тело и отражаются от внутренних органов. При этом ткани хорошо отражаются. Кожа пропитана жидкостью, поглащает ультразвук. Во время процедуры на экране создается изображение состояния внутренних органов.

Лапароскопия

Лапароскопия считается одним из самых эффективных методов диагностики и лечения дивертикулита. При проведении манипуляции хирург делает в брюшной стенке отверстия небольшого размера. Через отверстия в полость живота вводится миниатюрная камера, которая демонстрирует поверхность кишечника. Методика в десятки раз увеличивает картинку, поэтому лечащий врач рассматривает даже малейшие изменения во внутренних органах. При необходимости дивертикул сразу же удаляется под анестезией.

Показания к проведению лапароскопии

Выделяют такие показания к проведению манипуляции:

  • подозрение на внематочную беременность у женщин;
  • подозрение на онкологию кишечника;
  • острые боли в кишечнике;
  • подозрение на острую непроходимость кишечника;
  • кровотечение в брюшную полость, вызванное разрывом дивертикула.

В ходе лапароскопии врач диагностирует наличие выростов на наружной стенке кишки. На поверхности дивертикула легко рассмотреть состояние кровеносных сосудов.

Лечение дивертикулита

План лечения составляется в индивидуальном порядке для каждого пациента. Устранение болезни проводится в стационарных или домашних условиях. Госпитализация показана при обострении хронического дивертикулита, при наличии сильных болей. Лечение проводится в стационаре при наличии таких симптомов:

  • повышенная температура;
  • признаки раздражения брюшины;
  • повышенное число лейкоцитов 15х 109/л;
  • невозможность принимать пищу через рот;
  • пожилой возраст;
  • наличие сопутствующих болезней или осложнений;

Пациент в обязательном порядке лечится медикаментозными препаратами. В большинстве случаев проводится хирургическое удаление.

Антибиотикотерапия при дивертикулитах

Авторы: Christopher F. Carpenter, MD and Nick Gilpin, DO

Возбудители

  • Полимикробная гастроинтестинальная флора
  • Анаэробы, включая Bacteroides spp
  • Грам-отрицательные палочки, включая Enterobacteriaceae
  • Энтерококки (патогенетическая роль энтерококков остается спорной)

Клиника

  • Количество случаев дивертикулитов увеличивается с возрастом: 50% людей в популяции старше 60 лет имеют дивертикулы и у 10-25% развивается клиника дивертикулита
  • Хотя дивертикулит является необычным состоянием для лиц молодого возраста (у лиц, моложе 40 лет), такие случаи имеют место и часто связаны с более тяжелым, осложненным течением заболевания, чем в более возрастной группе
  • Малоподвижный образ жизни и пища с низким содержанием клетчатки являются одними из основных факторов развития дивертикулов и дивертикулитов
  • Первоначальные симптомы заболевания включают: боль в левом нижнем квадранте, которая может купироваться или быть постоянной, лихорадку и нарушение функции толстой кишки (запоры или поносы)
  • Неосложненный дивертикулит обычно локализуется в сигмовидной кишке, протекает легко, без тяжелой симптоматики или сопутствующих осложнений
  • Осложненный дивертикулит может сопровождаться следующими осложнениями: формированием абсцессов, перфорациями, образованием фистул или обструкцией.
  • Дифференциальный диагноз должен быть проведен между: воспалительными заболеваниями кишечника, ишемическим колитом, аппендицитом, инфекционным колитом, воспалительными заболеваниями тазовых органов, пиелонефритом, раком толстой кишки
Читайте также:
Что лучше узи или мрт сосудов шейного отдела позвоночника

Диагностика

  • Объективные данные: лихорадка, локализованная болезненность в левой подвздошной области +/– симптомы раздражения брюшины, иногда может наблюдаться вздутие живота
  • В редких случаях – при вовлечении в процесс сигмовидной кишки – боль может локализоваться в правой подвздошной области и копировать симптоматику острого аппендицита
  • В случае развития осложненного дивертикулита и стриктуры кишки могут развиваться запоры
  • Лабораторная диагностика: в общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом влево
  • Для установки диагноза обычно достаточно клинической симптоматики. КТ может быть использована у пациентов с атипичной локализацией процесса или тяжелым/осложненным течением заболевания (при отсутствии ответа на проводимую антибактериальную терапию или при подозрении на формирование абсцесса или перфорации)
  • КТ является наиболее предпочтительным методом исследовании. Её критерии включают: визуализацию дивертикула сигмовидной кишки, утолщение стенки кишки, увеличение плотности мягких тканей в периколической жировой клетчатке — вторичное к воспалению, а также мягкотканное образование, свидетельствующее о наличии флегмоны или абсцесса
  • Чувствительность КТ составляет 90 – 95%, но специфичность не более 72%
  • Ультразвуковое исследование, рентгенография с барием и эндоскопия могут быть использованы только у очень ограниченного количества пациентов в связи с возможностью развития перфорации в остром периоде

Лечение

Стационарное лечение

  • Проведение внутривенной антибактериальной терапии, разгрузка кишечника, +/– полное парентеральное питание или питание через назогастральный зонд
  • Препаратами выбора являются: тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов (при внебольничном/среднетяжелом процессе) или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в или 4,5 г в/в каждые 8 часов (при нозокомиальном процессе и тяжелом течении)
  • Цефалоспорины третьей или четвертой генерации или фторхинолоны, или азтреонамплюсметронидазол (моксифлоксацин имеет одобрение FDA для использования в интраабдоминальной инфекции в качестве монотерапии, но вероятно речь идет о среднетяжелом течении инфекции)
  • Цефокситин 1-2 гр в/в каждые 6 часов (среднетяжелое течение)
  • Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа (для пациентов с высоким риском резистентных возбудителей следует назначить имипенем-циластин 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов, или дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов)
  • Тигециклин 100 мг нагрузочная доза, затем 50 мг в/в каждые 12 часов (среднетяжелое течение инфекции)
    Примечание: в недавно проведенном анализе клинических исследований был выявлен более высокий риск смертности при применении данного препарата по сравнению с другими антибиотиками у больных тяжелыми, в том числе интраабдоминальными, инфекциями.
    Позже производителем были разосланы официальные разъяснения, сообщающие, что «Агентством по контролю лекарственных и пищевых продуктов (FDA) не была подтверждена связь летальных исходов с применением препарата тигециклин. Причины повышения общей летальности у пациентов, получавших тигециклин, не установлены» (примечание переводчика)
  • Средняя продолжительность терапии 5-10 и более дней, обычно антибактериальную терапию можно прекращать с наступлением клинического улучшения: отсутствие лихорадки, снижение уровня лейкоцитов, восстановление функции кишки, улучшение самочувствия.
    Также возможен перевод на пероральную терапию, если это необходимо (см. ниже).

Амбулаторное лечение

  • Назначение пероральных антибактериальных препаратов (см. ниже), диета с низким содержанием клетчатки, наиболее необходимая в первые 2-3 дня
  • Амоксициллин/клавуланат 500 мг перорально 3 раза в день или 875 мг перорально 2 раза в день
  • Ципрофлоксацин 500 мг перорально дважды в день или левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день плюсметронидазол 500 мг перорально каждые 6 часов
  • Моксифлоксацин 400 мг перорально каждые 24 часа (+/– метронидазол 500 мг перорально каждые 6 часов)
  • Триметоприм/сульфамктоксазол DS (бактрим форте в РФ – прим. перев.) дважды в день перорально плюсметронидазол 500 мг перорально каждые 6 часов
  • Средняя продолжительность терапии 5-10 и более дней, обычно отмена антибактериальной терапии проводится при наступлении клинического улучшения: восстановление функции кишки, улучшение самочувствия, уменьшение лейкоцитоза

Хирургическое лечение

  • Неосложненный дивертикулит обычно не нуждается в оперативном лечении, и наоборот – осложненный дивертикулит является показанием к оперативному лечению.
  • Если в качестве осложнения дивертикулита развился абсцесс, то рекомендуется провести чрезкожное его дренирование, которое может быть использовано в качестве выжидательной тактики у пациентов с локализованным перфоративным процессом без генерализации или тяжелого течения; резекцию перфорированного участка можно будет провести позднее
  • Резекция может потребоваться в случаях перфорации с генерализованным перитонитом и/или развитием пневмоперитонеума
  • Рецидивы после первого случая составляют 20-30%, после второго – 30-50%. Резекция может быть рекомендована в каждом индивидуальном случае после 2-го или 3-го эпизода обострения дивертикулита
  • Высокий риск перфорации характерен для иммунокомпрометированных пациентов и пациентов после перенесенного оперативного вмешательства

Заключение

  • Пациенты с рецидивами осложненного дивертикулита, фистулами или абсцессами, а также пациенты молодого возраста и иммунокомпрометированные пациенты нуждаются в проведении оперативного лечения
  • Диета с высоким содержанием волокон (фрукты, овощи и т. д.) может уменьшить риск возникновения дивертикулов толстой кишки
  • Наличие дивертикула без признаков дивертикулита не является поводом к назначению антибактериальной терапии
  • Пациенты с тяжелым течением заболевания, не отвечающие на пероральную терапию или имеющие высокие риски осложнений (иммуносупрессивные, пациенты старческого возраста, пациенты, имеющие сопутствующую патологию), должны быть госпитализированы
  • Наличие дивертикулов или дивертикулита не повышает риск развития полипов или онкологических заболеваний кишечника

Дивертикулез (дивертикулярная болезнь): симптомы и лечение

  • Эпидемиология
  • Анатомия ободочной кишки
  • Что такое дивертикул кишки
  • Причины возникновения дивертикулеза
    • Повышение внутрипросветного давления в кишке:
    • Нарастающая слабость кишечной стенки:
    • Нарушение моторики толстой кишки:
    • Сосудистые нарушения в стенке кишки:
    • Врожденная предрасположенность:
  • Диагностика дивертикулеза
    • Ирригоскопия:
    • Колоноскопия:
    • Мультиспиральная компьютерная томография:
    • Ультрасонография (УЗИ брюшной полости):
    • Лапароскопия:
  • Механизм развития осложнений дивертикула
    • Дивертикулит:
    • Перфорация дивертикула:
    • Рецидивы дивертикулита:
    • Кровотечения из дивертикула:
    • Образование свищей:
  • Классификация и лечение осложненной дивертикулярной болезни
    • Hinchey I.
    • Hinchey II.
    • Hinchey III.
    • Hinchey IV.
  • Что делать, если Вам уже выполнена операция по поводу осложненного дивертикулеза с выведением стомы
  • Плановое хирургическое лечение дивертикулеза
  • Как избежать осложнений и какой режим питания при установленном диагнозе дивертикулез
Читайте также:
Кровь при запоре у ребенка

Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) характеризуется скрытым, зачатую коварным течением данного заболевания, когда на фоне полного благополучия человек вдруг оказывается на больничной койке в палатах интенсивной терапии и, нередко, в операционной. Причина такого положения – дивертикулярная болезнь с осложненным течением.

В настоящее время остается темой многочисленных дискуссий, семинаров, конференций, в связи с тем, что проблема окончательно не решена.

Многих проблем можно избежать если человек понимает, что такое дивертикулярная болезнь, относится ли он к группе риска по дивертикулезу, как предотвратить развитие болезни и ее осложнений.

В данном разделе мы постараемся наиболее подробно разобрать, что входит в понятие дивертикулярная болезнь, какие наиболее приемлемые методы диагностики и лечения болезни, методы профилактики осложнений.

Эпидемиология

Применимо к России и бывшему СССР можно отметить стремительный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью. В 1970 году частота случаев заболевания не превышало 2-3 на 100 тысяч населения. В 1979 году это число увеличилось почти в 6 раз. По данным, опубликованным ГНЦК в 2002 году число выявленного дивертикулеза при рентгенологическом исследовании составляло 14,2% из всех колопроктологических больных, а уже в 2012 данный показатель вырос в 2 раза и составлял 28,8%.

Наглядно прослеживается рост данного заболевания наряду с процессом индустриализации и урбанизации в связи с изменением быта, образа жизни и питания людей. Снижение количества потребляемых пищевых волокон, большое количество углеводной пищи с употреблением красного мяса привело к значительному скачку случаев дивертикулеза.

В противоположность этому в развивающихся сельскохозяйственный странах дивертикулярная болезнь характеризуется единичными случаями, что определяется характером пищевого рациона, включающего значительное количество растительной пищи.

Старение общества – еще одна из причин роста заболеваемости дивертикулярной болезнью. Отмечено, что в возрасте до 40 лет риск развития дивертикулеза варьирует в пределах 5-10%. Тогда как в возрасте 60 лет процент выявленных случаев болезни составляет уже 30 %, а к 80 годам превышает отметку в 66 %.

Таким образом, дивертикулярная болезнь была, есть и остается серьезной проблемой ставящей сложные задачи перед врачами и пациентами.

Для понимания термина дивертикулярная болезнь необходимо краткое описание анатомии толстой кишки.

Анатомия ободочной кишки

Ободочная кишка состоит из следующих отделов: слепая, восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная, сигмовидная кишка. Наиболее широкий просвет имеет слепая кишки, наименьший- сигмовидная. Место перехода сигмовидной кишки в прямую обозначается как ректосигмоидное соединение. Важно отметить, что этот отдел кишки имеет самый узкий диаметр.

Стенка ободочной кишки состоит из трех слоев: серозного, мышечного и слизистого. Функция слизистой оболочки толстой кишки – всасывание воды, формирование каловых масс, подготовка их к эвакуации, путем выделения большого количества слизи и синтез витаминов группы В и К. Под эпителием слизистой ободочной кишки находится подслизистая основа, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды и подслизистое нервное сплетение.

Мышечная оболочка несет в себе каркасную функцию и отвечает за поступательное продвижение каловых масс к прямую кишку. Мышечная оболочка состоит из сплошного внутреннего циркулярного слоя, разделенного на три ленты наружного продольного слоя.

Серозная оболочка состоит из соединительно-тканной основы покрытой мезотелием, в которую со стороны мышечной оболочки проникают выросты жировой ткани, так называемые жировые подвески

Что такое дивертикул кишки

Дивертикулы – это мешочкообразные выпячивания стенки кишки, формирующиеся в «слабых» местах кишечной стенки. Существуют истинные дивертикулы, имеющие в строении все слои кишечной стенки и ложные – в которых отсутствует мышечный слой.

В дивертикуле различают устье, шейку тело и дно дивертикула. Кровоснабжение дивертикула осуществляется из сосудов подслизистого слоя от которого отходят тонкие сосудистые ветви, прободающие стенку кишки и направляющиеся ко дну дивертикула.

При образовании дивертикула в проекции жирового подвеска и брыжейки ободочной кишки он покрыт снаружи жировой тканью, при формировании дивертикула в свободном крае стенки кишки он снаружи покрыт лишь серозной оболочкой.

По количеству различают единичный дивертикул и множественные дивертикулы ободочной кишки.

По локализации дивертикулов различают правостороннее, левостороннее и тотальное поражение ободочной кишки.

Дивертикулез правосторонней локализации, как правило, имеет врожденный характер с преобладанием истинных дивертикулов.

При левосторонней локализации дивертикулез в большинстве случаев приобретенный и в строении дивертикулов отсутствует мышечный слой.

Причины возникновения дивертикулеза

Причины развития дивертикулярной болезни остается до настоящего времени темой многочисленных дискуссий. Существует несколько теорий возникновения дивертикулов.

К наиболее вероятным и чаще всего обсуждаемым причинам относят: повышение внутрипросветного давление в кишке, нарастающая слабость кишечной стенки, нарушение моторики толстой кишки и врожденная предрасположенность.

Повышение внутрипросветного давления в кишке:

В настоящее время наиболее признанным фактором в возникновении дивертикулеза является пищевой. Снижение в рационе растительных волокон в должном количестве уменьшает объем каловых масс, что в свою очередь приводит к нарушению к их эвакуации с повышением внутрипросветного давления в кишке. Доказательной основой являются наблюдения за вегетарианцами и жителями аграрных стран, потребляющих клетчатку в значительном количестве, у которых иск возникновения дивертикулов на 42 % ниже, чем в группе людей, не потребляющих растительные волокна в достаточном количестве.

Нарастающая слабость кишечной стенки:

Факт появления дивертикулов в пожилом возрасте подтверждает теорию слабости кишечной стенки, являющейся следствием процессов старения организма, когда в стенке кишки развиваются дегенеративные изменения мышечной ткани, колагеновых волокон.

Нарушение моторики толстой кишки:

Нарушению моторики кишки приводит к запорам и повышению давления в просвете кишки при необходимости эвакуации каловых масс. Потеря эластичности стенки кишки приводит, при ее растяжении, к микроразрывам циркулярных мышц, через которые начинает формироваться дивертикулы.

Читайте также:
Как вывести натоптыши на подошве со стержнем

Сосудистые нарушения в стенке кишки:

Нельзя не указать сосудистый компонент в формирование дивертикула. Нарушение кровоснабжения приводит к структурным изменениям в стенке кишки, при этом в месте прохождения сосудом мышечного слоя к кишки формируется расширение, которое с течением времени трансформируется в устье дивертикула.

Врожденная предрасположенность:

Различные врожденные системные заболевания соединительной ткани, коллагенозы являются провоцирующим фактором развития дивертикуярной болезни.

Диагностика дивертикулеза

Ирригоскопия:

Одним из наиболее доступных методов диагностики является ирригоскопия, позволяющая достоверно выявить локализация, размеры и количество дивертикулов.

! Данный метод не рекомендован для использования при осложненном течении в виду высокого риска перфорации воспаленного дивертикула.

Колоноскопия:

Методом позволяющим визуализировать дивертикулы и выявить осложнения является колоноскопия. При данной процедуре с достаточной достоверностью можно диагностировать воспалительные изменения в области устья дивертикула и выявить кровотечение из дивертикула.

! Этот метод не может быть рекомендован как обязательная процедура при наличии у пациента клинической картины острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Мультиспиральная компьютерная томография:

Наиболее безопасным методом диагностики дивертикулярной болезни, как в период скрытого течения, так и при диагностике осложнения является компьютерная томография, позволяющая не только подтвердить наличие у пациента дивертикулов, но и определить характер осложнений. К ним относятся острый дивертикулит с перфорацией, абсцессом, перитонитом.

! несмотря на безопасность, данный метод используется ограниченно в виду высокой стоимости исследования и малодоступности, по причине отсутствия в ряде больниц аппарата МСКТ.

Ультрасонография (УЗИ брюшной полости):

Эффективный и доступный метод диагностики осложнений дивертикулярной болезни, позволяет выявить воспалительные изменения в стенке толстой кишки, признаки абсцесса и перитонита.

Лапароскопия:

Из инвазивных методов диагностики осложнений дивертикулярной болезни следует отметить лапароскопию, которая может рассматриваться не только как диагностическая процедура, но и носить лечебный характер. При данном методе возможно выполнение, санационных мероприятия при местных перитонитах, дренирование брюшной полости.

Механизм развития осложнений дивертикула

Дивертикулярная болезнь – заболевание прогрессирующее. Обратного развития дивертикулы не претерпевают. Риск развития дивертикулита при 5 летнем существовании дивертикула составляет примерно 10 %. При длительности заболевания более 10 лет, риск возрастает до 25%.

Дивертикулит:

При дивертикулярной болезни развиваются воспалительные изменения в стенке дивертикула. Отсутствие мышечного слоя приводит к тому, что в них застаивается кишечное содержимое без возможности эвакуации. Это ведет к формированию фекалита (калового камня) в просвете дивертикула с последующим воспалением в стенке дивертикула.

Перфорация дивертикула:

Воспалительные изменения могут ограничиться стенкой дивертикула с ее отеком и инфильтрацией. При агрессивной микробной флоре воспаление принимает злокачественное течение и может приводить к прободению стенки дивертикула, которая в свою очередь может отграничиться прилежащей жировой тканью подвеска кишки или брыжейки с формированием абсцесса.

Нарушение целостности стенки дивертикула может приводить к серьезным осложнениям в виде перитонита при локализации дивертикула на свободном крае кишки.

Рецидивы дивертикулита:

При купировании острого воспаления восстановления стенки дивертикула не происходит. Поврежденная слизистая замещается грануляционной тканью, с вхождением в плотное соприкосновение с окружающими дивертикул тканями, создавая благоприятные условия для хронического воспалительного процесса и последующим рецидивам острого дивертикулита.

Кровотечения из дивертикула:

Повреждение воспаленной слизистой дивертикула фекалитом при его выхождении из устья или развитие пролежня может приводить к кровотечениями.

Образование свищей:

При распространении воспалительный изменений на близлежащие органы брюшной полости и/или переднюю брюшную стенку возможно образование свищей. Через такие соустья кишечное содержимое может распространятся в просвет мочевого пузыря, полость матки и даже на переднюю брюшную стенку.

Классификация и лечение осложненной дивертикулярной болезни

Для характеристики осложненного течения дивертикулярной болезни широко используется классификация Hinchey E.J. предложенная в 1978 году.

! Установить характер осложнения и назначить соответствующее лечение может только ВРАЧ. Не занимайтесь самолечением, это может привести к тяжелым последствиям!

Hinchey I.

Периколический абсцесс или инфильтрат: острое состояние, причина которого воспаление дивертикула с возможным образованием ограниченного гнойника (абсцесса) в брыжейке ободочной кишки или в его жировом подвеске. Лечение данного осложнения консервативное, заключается в назначении строгой диеты и антибактериальных препаратов

Hinchey II.

Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс. Данное состояние характеризуется формирование гнойника в ограниченном пространстве в брюшной полости или за брюшинном пространстве за пределами кишечной стенки. Лечение заключается в госпитализации в хирургический или колопроктологический стационар, назначение постельного режима, строгой диеты, антибактериальной терапии и дезинтоксикационного лечения. При отсутствии эффекта показано хирургическое лечение. Как правило, достаточным объемом хирургического вмешательства являются пункции гнойника с целью его эвакуации. Однако, при неэффективности показана экстренная операция с целью удаления очага гнойной инфекции. При данной стадии развития болезни возможно выполнение одномоментного резекционного вмешательства с восстановлением непрерывности кишечника.

Hinchey III.

Генерализованный гнойный перитонит. Грозное осложнение, развивающееся при прорыве гнойника в свободную брюшную полость. Лечение только хирургическое. При данном осложнении выполняется резекция пораженного участка ободочной кишки с формированием стомы, санация и дренирование брюшной полости. В последующем выполняется реконструктивное вмешательство, направленное на восстановление естественного пассажа по кишечнику .

Hinchey IV.

Генерализованный каловый перитонит. Наиболее тяжелое осложнение, развивающееся в запущенных случаях, при позднем обращении пациентов за медицинской помощью, у ослабленных больных, людей старческого возраста. Объем хирургической операции сходен с лечением при Хинчи III, однако послеоперационный период требует проведения длительной интенсивной терапии в условиях отделения реанимации.

Что делать, если Вам уже выполнена операция по поводу осложненного дивертикулеза с выведением стомы

Если Вас уже прооперировали по экстренным показаниям и вывели стому – не отчаивайтесь. В настоящее время разработаны и внедрены методики выполнения реконструктивных вмешательств, направленных на устранение стомы и восстановления естественного пассажа по кишечнику с хорошими функциональными результатами. Как правило, данные операции рекомендованы для выполнения в специализированных колопроктологических стационарах.

Читайте также:
Что делать при растяжении задней поверхности бедра

Плановое хирургическое лечение дивертикулеза

Как правило, после однократного приступа дивертикулита выполнение хирургического лечения не показано, но может быть рекомендовано лицам моложе 45 лет. Решение о выполнении операции принимается индивидуально.

После успешного консервативного лечения двух и более эпизодов дивертикулита рекомендуется выполнение плановой операции. Ограничением показаний к выполнению плановой операции служит высокий анестезиологический и хирургический риски, установленные при осмотре пациента.

Плановое хирургическое лечение в обязательном порядке рекомендуется после консервативного лечения осложненного дивертикулита.

Плановое хирургическое лечение показано при наличии свищей.

Как избежать осложнений и какой режим питания при установленном диагнозе дивертикулез

Как правило, лечение носит рекомендательный характер и направлено на нормализацию процесса дефекации назначением диеты с высоким содержанием пищевых волокон, рационализации питьевого режима, профилактики запоров. Активный образ жизни, занятия физической культурой, посещение бассейна позволяет улучшить перистальтику кишечника.

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулы — мешковидные выпячивания на стенках кишечника. Эти образования в трети всех случаев обнаруживаются в сигмовидной кишке, чуть реже — в пищеводе и двенадцатиперстной кишке. Дивертикулез толстой кишки имеет наибольшее распространение у мужчин и женщин старше 40 лет, однако есть случаи врожденного дивертикулеза.

В определенных ситуациях заболевание приводит к серьезным осложнениям, которые невозможно устранить без хирургического вмешательства.

Причины возникновения дивертикулеза толстой кишки

Основные причины возникновения дивертикул на стенках кишечника — дистрофические изменения их мышечного слоя, нарушение перистальтики. Часто такие изменения сопровождаются ишемическими и дегенеративными изменениями, связанными с возрастными изменениями в организме. Именно поэтому наибольший процент больных с диагнозом дивертикулез находятся в преклонном возрасте.

Спровоцировать начало патологических изменений в кишечнике могут:

  • отсутствие в рационе растительной клетчатки, которое провоцирует возникновение хронического запора;
  • недостаток физической активности, в результате чего ухудшается перистальтика кишечника;
  • лишний вес.

Повлиять на стенки кишечника могут и другие заболевания, однако и их природа часто связана с указанными выше явлениями. Чтобы образовался дивертикул, недостаточно ослабления мышц и соединительных тканей кишечника.

Образуются они только на фоне возрастающего внутрикишечного давления и сопротивления продвижению слишком густых каловых масс. При наличии даже небольших дефектов стенок происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечный слой кишечника.

Рекордсменами по частоте возникновения дивертикулеза считаются жители Канады и США, а наименьшее количество больных с такой патологией зафиксировано в странах Азии и в Японии.

Симптомы дивертикул кишечника

Симптоматика дивертикулеза схожа с проявлениями других патологий кишечника и состоят в изменении стула, появлении дискомфорта в животе. Боль самый распространенный симптом, который становится причиной обращения к врачу с жалобами. Она может отличаться по интенсивности, локализации и другим характеристикам. На дивертикулез толстой кишки указывают следующие признаки:

  • боль непостоянная, но повторяется регулярно;
  • обостряется после еды, особенно если еда провоцирует газообразование;
  • дискомфорт проходит самостоятельно через несколько часов;
  • полное исчезновение болей наблюдается после дефекации или отхождения газов.

Локализуется боль часто в левой части живота, иногда иррадиирует в задний проход, поясницу, паховую область или ягодичную зону. Однако чаще она ощущается в левой подвздошной области.

При поражении правого отдела толстой кишки у больных наблюдается сгущение кала, в результате чего их беспокоят регулярные запоры, которые периодически сменяются диареей. Если возник дивертикулез левой половины толстой кишки, у больных наблюдается запор упорного характера с вздутием и отхождением большого количества зловонных газов. Вместе с этим могут возникать ложные позывы к дефекации, выделение с калом слизи.

Иногда дивертикулез принимают за дисбактериоз, хронический колит или дискинезию толстой кишки, так как у заболевания отсутствуют специфические симптомы.

Методы диагностики

Чтобы точнее определить симптомы и лечение назначить соответствующее заболеванию, проводят комплексную диагностику. Она включает в себя внешний осмотр и инструментальные исследования.

При пальпации живота в пользу дивертикулеза свидетельствует вздутие и болезненность толстого кишечника, особенно в левой части, в то время как напряжение передней брюшной стенки отсутствует.

Инструментальная диагностика при подозрении на дивертикулез включает:

  • ирригоскопию кишечника (рентгенографию с использованием контрастного вещества);
  • колоноскопию;
  • компьютерную томографию или виртуальную колоноскопию;
  • обзорную рентгенографию органов брюшной полости.

Дополнительно назначают УЗИ диагностику органов брюшной полости. Это исследование проводится для исключения патологий, которые сопровождаются схожими с дивертикулезом симптомами.

В ходе диагностики важно исключить онкологические заболевания кишечника или обнаружить скрыто протекающие заболевания, такие как геморрой, анальные трещины, полипы кишечника и другие. Не менее полезна информация о локализации образований в толстом кишечнике и их текущем состоянии: наличии или отсутствии воспаления, кровотечения и т.д.

Лечение дивертикулеза кишечника

Так как лечить дивертикулез необходимо с учетом причин его возникновения, больному необходимо быть готовым к изменению образа жизни, прежде всего, к значительному изменению рациона. Специальная диета — основа терапии этого заболевания независимо от формы его протекания, так как причины возникновения диветрикул кроются в основном в неправильном питании. Дополнительно используются медикаменты, а в сложных случаях и хирургическое вмешательство.

Диета

Диета составляет основу лечения при неосложненном и бессимптомном дивертикулезе. В рацион больных рекомендовано включать больше продуктов с клетчаткой. Они увеличивают объем кала и помогают снижать давление в кишечнике, что способствует более быстрому и легкому опорожнению кишечника. Клетчатка препятствует дальнейшему прогрессированию дивертикул, а в некоторых случаях приводит к их регрессу.

В меню включают следующие источники клетчатки:

  • хлеб отрубной или из муки грубого помола;
  • каши из круп (пшеничная и гречневая) с добавлением растительного масла;
  • запеканки из овощей или овощи, запеченные на решетке, в качестве гарнира;
  • супы на мясном или курином бульоне из овощей;
  • кисломолочные продукты.

Помимо овощей и фруктов полезно вводить в меню пшеничные отруби. Делать это нужно постепенно, чтобы не спровоцировать раздражение кишечника. Начальная дневная норма составляет от 5 до 10 г отрубей, затем ее повышают до 30 г.

Читайте также:
Бляшки в сосудах шейного отдела

Чтобы отруби не травмировали стенки кишечника, рекомендуется заливать их кипятком на полчаса, отцедить. Добавлять распаренные отруби можно в овощные блюда, каши, йогурт и супы.

Из рациона следует исключить макаронные изделия и сдобу, кашу из манной и рисовой крупы, кисель, крепкий кофе и чай, вино (красное), продукты с какао.

Медикаментозная терапия

При дивертикулезе толстой кишки симптомы и лечение медикаментами имеют непосредственную связь. В перечень препаратов, которые рекомендовано принимать пациентам с таким диагнозом, входят:

  • спазмолитики — Мебеверин, Но-Шпа, Метеоспазмил, Букопан — часто используются на начальном этапе терапии;
  • источники пищевых волокон — Мукофальк, Солгар, Испагол — заменяют отруби, так как не вызывают метеоризма и спазмов, стимулирует восстановление кишечной микрофлоры;
  • пробиотики — Линекс и его аналоги — для восстановления микрофлоры;
  • пребиотики для послабления стула на основе лактулозы — Дюфалак, Нормазе и другие;
  • ферментные препараты назначают при выраженных нарушениях пищеварения, а также при наличии воспалительного процесса;
  • стимуляторы кишечной моторики — Мотилиум, Мотилак, Домперидон;
  • антибиотики широкого спектра действия назначают при воспалении дивертикул.

Если лечение медикаментами не приводит к улучшению состояния, пациента госпитализируют и проводят инфузионную терапию. Вместе с этим проводят дополнительные исследования и рассматривают вопрос о хирургическом вмешательстве.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство применяется, если дивертикулез нисходящего отдела (или любого другого) обостряется больше 2 раз. В таких ситуациях важно предотвратить перфорацию кишечника и развитие перитонита, что нередко происходит при повторных приступах. Пациентам в возрасте от 40 лет плановое хирургическое вмешательство назначают уже после первого обострения.

Также показаниями к проведению операции являются:

  • кишечное кровотечение;
  • непроходимость кишечника;
  • перфорация кишечника;
  • нагноение дивертикула с угрожающим или произошедшим вскрытием абсцесса.

В ходе оперативного вмешательства удаляется часть кишечника, пораженного дивертикулами, объем вмешательства определяется индивидуально.

Прогноз при своевременно диагностированном заболевании благоприятный. Более 80% операций проходят без последующих осложнений, риск рецидива составляет не более 25%.

Осложнения дивертикулеза и профилактика

Если больной не обращается к гастроэнтерологу и не решает совместно со специалистом, как лечить дивертикулез, возрастает риск возникновения осложнений. Среди них воспаление дивертикул (дивертикулит) и формирование инфильтрата, развитие острой кишечной непроходимости, перфорация кишечника и его прободение. При хроническом течении заболевания на фоне смазанных симптомов возможно образование внутренних, а иногда и наружных (крайне редко) свищей.

Чтобы предотвратить появление дивертикул или приостановить их прогрессирование, рекомендуется придерживаться рационального питания и употреблять не менее 2 литров воды в сутки. Избежать сгущения кала поможет и умеренная физическая активность, направленная на ускорение перистальтики и улучшение пищеварения.

Если дивертикулы все же образовались, но не вызывают значительного дискомфорта, больным рекомендуется регулярно посещать гастроэнтеролога (минимум дважды в год) и периодически проходить полную диагностику кишечника.

В заключение — краткий обзор дивертикулеза, его симптомов и осложнений:

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Простыми словами

Гастроэнтеролог GMS Clinic Головенко Алексей отвечает на частые вопросы об этом заболевании в своей статье.

Что такое дивертикулы?

Дивертикул — это выпячивание кишечной стенки, напоминающее «грыжу» на футбольном мяче. Чаще всего дивертикулы обнаруживаются в толстой кишке — это последние 1,5 метра пищеварительной трубки, где всасывается вода, отчего стул из жидкого становится твердым. Реже встречаются дивертикулы в пищеводе и в тонкой кишке. Пол человека не влияет на то, появятся ли дивертикулы, зато с возрастом вероятность их возникновения возрастает.

Почему эти дивертикулы появляются?

Единой теории возникновения дивертикулов нет. Дивертикулы появляются в «слабых» местах кишечной стенки — местах, где ее пронизывают кровеносные сосуды. Замечено также, что дивертикулы чаще появляются у людей с запором и у жителей западных стран, где в рационе мало пищевых волокон — естественных «размягчителей» стула. По-видимому, если из-за недостатка пищевых волокон стул становится слишком плотным и перемещается по кишке не одной массой, а твердыми фрагментами, на отдельных участках толстой кишки слишком сильно повышается давление в просвете. Это и приводит к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки в сторону брюшной полости через мышечный слой.

У меня нашли дивертикулы. Я болен?

Скорее всего, нет. Простое наличие дивертикулов (при отсутствии симптомов) называют « дивертикулёзом ». Только у каждого пятого человека с дивертикулами появляются какие-то проявления болезни и далеко не всегда они связаны с активным воспалением дивертикулов.

Может ли от дивертикулов болеть живот?

Может, но причин этой боли несколько. Интенсивная постоянная боль над участком кишки, где располагаются дивертикулы, чаще свидетельствует о воспалении дивертикула — дивертикулите . Воспаление появляется, когда устье дивертикула перекрывается плотным фрагментом стула (копролитом). Это нарушает кровоснабжение дивертикула, а также способствует перемещению (транслокации) бактерий из просвета толстой кишки в стенку дивертикула. Все вместе это приводит к воспалению дивертикула, а иногда — к кровотечению из него.

Чаще всего дивертикулит бесследно проходит на фоне терапии антибиотиками. У некоторых людей дивертикулит становится хроническим — воспаление не проходит. Это может привести к осложнениям: абсцессам (гнойники в ткани, окружающей дивертикул), свищам (гнойные ходы, соединяющие просвет дивертикула, например, с соседними органами), инфильтрату (опухолеподобному скоплению клеток вокруг воспаленного дивертикула) и стриктуре (сужению просвета кишки в месте воспаления). Впрочем, боль при дивертикулах толстой кишки может возникать и без воспаления.

Как так? Нет воспаления, откуда же тогда боль в фактически здоровой кишке?

В толще стенки толстой кишки имеется сеть из нервных волокон, которые управляют ее моторикой — тем, какие сегменты кишки будут сокращаться, выталкивая стул. При повышении давления в просвете кишки (прохождении стула или газа) активируются специальные клетки, выделяющие нейромедиаторы (например, серотонин). Это дает сигнал нервной системе сократить кишку и освободиться от содержимого. В норме эту «работу» кишечника мы почти не ощущаем.

Читайте также:
От чего чешутся вены на руках

При воспалении дивертикула баланс нейромедиаторов нарушается, чему отчасти способствуют и изменения состава бактерий внутри дивертикула. Дисбаланс нейромедиаторов может оставаться и тогда, когда воспаление уже прошло. Это приводит к повышению чувствительности кишки к растяжению (врачи называют это «висцеральной гиперчувствительностью»). Этот феномен подтверждается экспериментами. Если здоровому человеку и пациенту с дивертикулярной болезнью ввести в кишку баллончик и начать плавно надувать его воздухом, то у человека с заболеванием неприятные ощущения появятся раньше, чем у человека здорового (то есть боль возникнет при меньшем объеме баллончика). Такой же механизм боли описан и при синдроме раздраженного кишечника.

А как определяют, есть ли воспаление и другие осложнения?

Наилучшим методом обследования при подозрении на воспаление дивертикулов является компьютерная томография. При этом исследовании вокруг человеческого тела вращаются несколько излучателей и получаются многочисленные рентгеновские изображения. Затем компьютерная программа по этим фрагментам создает цельные «срезы» тела. Томография позволяет не только увидеть изменения контура кишечной стенки (то есть собственно дивертикулы), но и изменения тканей, окружающих толстую кишку (например, абсцессы). Менее точным способом найти дивертикулы является ирригоскопия или, по-простому, клизма с сульфатом бария, который хорошо различим в рентгеновских лучах и позволяет увидеть внутренний контур кишки и некоторые совсем уж грубые осложнения (например, стриктуры).

Вместо компьютерной томографии в некоторых центрах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), которое, в отличие от томографии, полностью безопасно и, по-видимому (в опытных руках), обладает почти такой же точностью. Минусом является то, что специалист по УЗИ должен пройти специальную длительную подготовку, чтобы научиться диагностировать дивертикулы, поэтому такие врачи, увы, есть не в каждой клинике.

А колоноскопия?

Колоноскопия — то есть исследование толстой кишки при помощи гибкого аппарата с видеокамерой — тоже способ обнаружить дивертикулы. Большинство дивертикулов обнаруживают случайно именно при плановой колоноскопии, которую делают для раннего выявления рака. Однако при подозрении на острое воспаление дивертикула (дивертикулит), колоноскопию не используют как первоочередной способ диагностики. При колоноскопии кишку изнутри раздувают газом, а это может привести к перфорации (разрыву) дивертикула.

В то же время, уже после того, как воспаление дивертикула прошло, колоноскопию выполнить следует обязательно. Исследования показывают: вероятность найти рак толстой кишки повышается в течение первого года после острого дивертикулита. По-видимому, воспаление у некоторых пациентов «маскирует» опухоль на рентгеновских снимках, а сразу посмотреть всю толстую кишку эндоскопом во время острого воспаления и небезопасно, и невозможно из-за болезненности.

Можно защититься от дивертикулита и других осложнений?

Да, если у вас нашли дивертикулы, вы можете уменьшить риск воспаления, добившись ежедневного опорожнения кишечника мягким стулом. Консистенция стула больше всего зависит от содержания пищевых волокон. Старайтесь ежедневно употреблять в пищу не менее тарелки или чашки овощей и фруктов, добавляйте в кашу и йогурт пшеничные отруби и с каждым приемом пищи выпивайте хотя бы стакан жидкости (не обязательно воды). Вместо конфет и других сладостей старайтесь есть сухофрукты — это также поможет держать вес под контролем.

Бывает, что от обильного приема растительной пищи повышается газообразование. Тогда для нормализации стула принимают сбалансированные пищевые волокна, которые не так сильно ферментируются бактериями, например, псиллиум — это шелуха семян подорожника, которую можно употреблять неограниченно долго. К слову, у вегетарианцев, которые, отказываясь от мяса, начинают больше употреблять растительной пищи, и сами дивертикулы, и их осложнения, возникают реже, чем у невегетарианцев.

Говорят, нельзя есть семечки и поп-корн — это всё в дивертикулах застревает.

Это старая теория, которая полностью была полностью опровергнута современными исследованиями. Американские ученые наблюдали за 47 000 людей, у которых при плановом обследовании в возрасте от 40 до 75 лет не было обнаружено каких-либо заболеваний толстой кишки, а также дивертикулов. Участники на протяжении 18 лет каждые 2 года заполняли опросники о своем состоянии и рассказывали о своем питании. Оказалось, что дивертикулиты и кровотечения из дивертикулов случались с одинаковой частотой и у людей, не употребляющих орехи, попкорн и семечки, и у питающихся полноценно. Более того: те, кто принимал орехи два раза в неделю не только не чаще, а реже оказывались у врачей из-за дивертикулита, чем люди, употребляющие орехи всего лишь раз в месяц.

Мне поставили диагноз «неосложненная дивертикулярная болезнь с клиническими проявлениями». Болит живот слева, а врачи не находят воспаления. Это лечится?

Да, из-за схожих механизмов боли лечение неосложненной дивертикулярной болезни похоже на лечение синдрома раздраженного кишечника. Боль устраняют приемом спазмолитиков — препаратов, снимающих болезненное сокращение кишки, которые нередко принимают длительно. Также иногда назначают прием неабсорбируемого (невсасывающегося) антибиотика, чтобы изменить состав бактерий в кишке. Некоторым пациентам, чтобы наладить обмен серотонина, регулирующего моторику кишки, может понадобиться небольшая доза антидепрессантов.

Понятно, а вдруг сегодня болит не от воспаления, а завтра — дивертикулит и перитонит? Когда бежать к врачу?

Обратиться к врачу нужно, если боль резко усилилась и стала постоянной, не проходит ночью, а также если при этом поднялась температура тела, появились озноб, тошнота или рвота, или случился обморок. Также всегда следует проконсультироваться с врачом, если в стуле появилась кровь. Это очень важно. Без своевременного лечения дивертикулит может закончиться операцией. А то и хуже.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: