Как лечить разрыв синдесмоза голеностопного и межберцового сустава

Разрыв межберцового синдесмоза

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрыв межберцового синдесмоза

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

-боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

-боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

-боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s – латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

-сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

-увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

-увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения – иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Клинический пример лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза в нашей клинике.

Пациент Д.27 лет, травма в результате неудачного приземления после прыжка старзанки на мелководье. Стопа ушла кнаружи относительно фиксированной голени. Произошёл перелом малоберцовой кости в средней трети с разрывом всех компонентов дистального межберцового синдесмоза и отрывной перелом внутренней лодыжки.

Данный тип переломов лодыжек считается очень тяжёлым и относится к категории 44С2 по классификации Ассоциации Остеосинтеза. Казалось бы, сломаны всего 2 кости, да и переломы по своей морфологии не особо и тяжёлые, почему же данный тип переломов лодыжек считается крайне тяжёлым?

Всё дело в повреждении мягких тканей, прежде всего разрыве всех 4 компонентов дистального межберцового синдесмоза – передней и задней нижних межберцовых связок, межкостной связки и межкостной мембраны. Вместе с отрывом медиальной лодыжки всё это делает перелом абсолютно нестабильным и требует операции в 100% случаев.

Читайте также:
Резкая боль в щиколотке с внешней стороны

Добавить к этому значительное повреждение всех остальных мягких тканей – разрыв суставной капсулы, повреждение лимфатических и венозных сосудов, получаем выраженный отёк, накладывающий свой отпечаток, как на инфекционные риски, так и на заживление тканей в послеоперационном периоде.

Стопа при этом становится похожа на подушку, нередко в этом периоде (от 6 часов до 7 суток от травмы) из за выраженного отёка эпидермис может отслаиваться с формированием фликтен. Если это произошло, оптимальной тактикой может быть временный переход на аппарат внешней фиксации – в котором смещение таранной кости устраняется, а операцию сделать отсроченно после спадения отёка через 7-14 дней.

Целью операции является, прежде всего, восстановление нормальных взаимоотношений в голеностопном суставе. Если при обычном переломе лодыжек операция начинается с остеосинтеза латеральной лодыжки, то в данном случае лучше начинать, наоборот, с медиальной лодыжки, или с перелома заднего края (если он сломан и возможно выполнить его остеосинтез).

Это связано с тем что дистальный участок малоберцовой кости абсолютно нестабильный в вырезке большеберцовой кости, и поймать его правильную позицию не стабилизровав внутреннюю или заднюю лодыжку технически крайне затруднительно.

Собственно фиксация дистального межберцового синдесмоза возможна как при помощи винтов, так и при помощи пуговчатых фиксаторов. Фиксацию лучше выполнять через небольшой кусок 13 трубчатой пластины, чтобы распределить нагрузку на большую площадь. В противном случае существует риск последующего перелома малоберовой кости по винту, так как он будет концентрировать на себе всю нагрузку.

В случае если фиксация производится винтом или винтами, лучше использовать трёхкортикальный метод, так как он обеспечивает менее жёсткую фиксацию, и позволяет малоберцовой кости её нормальные физиологические движения в вырезке. Четырёхкортикальные винты блокируют малоберцовую кость более жёстко. И препятствуют тыльному сгибанию стопы. После начала нагрузки четырёхкортикальные винты часто ломаютя, по той же причине.

В послеоперационном периоде целесообразно «подстраховать» фиксацию первые 2 недели гипсовой лонгетной повязкой. А после снятия послеоперационных швов – циркулярной повязкой ещё на 4 недели. В повязке допустима дозированная нагрузка – весом конечности.

Во время операции необходимо произвести ревизию межберцовой щели из того же латерального доступа. Это необходимо: во-первых для контроля адекватного устранения смещения, во-вторых, для устранения интерпозиции связок образующих ДМБС и небольших костных фрагментов в малоберцовой вырезке, в-третьих для предупреждения мальпозиции малоберцовой кости при наложении костной цапки и при установке синдесмозных винтов.

Крайне важно контролировать позицию малоберцовой кости и на истинном боковом снимке, так как наиболее частой ошибкой является её трансляция кпереди при установке костной цапки.

При соблюдении всех вышеперечисленных нюансов, возможно адекватное устранение подвывиха, и возвращение малоберцовой кости в нормальную анатомическую позицию, что в конечном счёте обеспечивает максимально возможное восстановление функции.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Как лечить разрыв синдесмоза голеностопного и межберцового сустава

  • Запись к ортопеду
    • Консультация врача-ортопеда
    • Онлайн консультация
    • Выезд ортопеда
    • Наши врачи
  • Индивидуальное изготовление
    • Изготовление обуви
    • Вкладные корригирующие элементы, стельки-супинаторы
    • Туторы и аппараты на нижние конечности
  • Ортопедическая обувь
    • Обувь по индивидуальной ортопедической колодке
      • Стабилизирующая при ДЦП
      • Антиварусная при косолапии
      • С усиленным супинатором
      • На динамической шине
      • Для верховой езды
    • Обувь по стандартизированной ортопедической колодке
      • Детская
      • Подростковая
      • Взрослая
    • Обувь по гипсовому слепку/3D-скану
      • Обувь на протезы и аппараты
      • Для больных сахарным диабетом
      • Изготовление индивидуальных колодок
      • Таблица функциональной классификации
  • Ортезы
  • Стельки-супинаторы
  • Ортопедические изделия

Повреждение межберцового синдесмоза

  • Кабинет ортопеда
    • Консультация врача-ортопеда
    • Онлайн консультация
    • Выезд специалиста
  • Индивидуальное изготовление
    • Изготовление обуви
    • Вкладные корригирующие элементы, стельки-супинаторы
    • Туторы и аппараты нижних конечностей
  • Ортопедическая обувь
    • Детская
    • Подростковая
    • Антиварусная при косолапости
    • Стабилизирующая при ДЦП
    • Усиленный супинатор
    • Обувь для верховой езды
    • Взрослая
    • Для больных сахарным диабетом
    • На динамической шине
    • Обувь на протезы и аппараты
  • Ортезы
  • Стельки-супинаторы
  • Ортопедические изделия

Повреждение межберцового синдесмоза

Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой в дистальном отделе межберцовым синдесмозом, который расположен над голеностопным суставом. Синдесмоз обеспечивает конгруентность двух суставов – дистального большеберцово-малоберцового и голеностопного, правильность соотношения и подвижность берцовых костей в нескольких плоскостях. В состав межберцового синдесмоза входят 4 связки.
Дистальная передняя связка размером 20 мм проходит под углом к горизонтальной и сагиттальной плоскости. Связка обладает наименьшей прочностью изо всех структур синдесмоза. Она удерживает обе берцовые кости, поддерживает прочность вилки берцовых костей и препятствует ротации таранной кости. Дистальная задняя связка расположена горизонтально, идет под углом к горизонтальной плоскости и имеет 2 слоя. Это самая прочная связка, которая взаимодействует с передней связкой, удерживает вилку голеностопного сустава и предотвращает трансляцию таранной кости назад. Нижняя поперечная связка покрывает край большеберцовой кости и образует заднюю хрящевую губу. Связка предохраняет берцовые кости от давления со стороны таранной кости и препятствует её трансляции. Межкостная тибио-фибулярная связка расположена между выступами большеберцовой кости над щелью голеностопного сустава. Это короткая и мощная связка шириной в 20 мм с пучками, расходящимися вперед и назад. Связка является стабилизатором дистального сочленения большеберцовой и малоберцовой костей. Связка демпферирует растяжение вилки голеностопного сустава.

Рис. 1. Анатомия межберцового синдесмоза

Обе берцовые кости вместе с верхним и нижним межберцовыми сочленениями образуют конструкцию в виде рамки. В межберцовых суставах берцовые кости совершают ротацию вдоль продольной оси голени и трансляцию в горизонтальной плоскости. Амплитуда наружной ротации большеберцовой кости при сгибании составляет 5-6°, а при ходьбе общая амплитуда ротации в 3 раза больше. Малоберцовая кость совершает движения относительно большеберцовой в трех направлениях: вперед-назад, вверх-вниз и ротируется вокруг собственной оси. При разгибании стопы блок таранной кости входит в вилку голеностопного сустава своей передней широкой частью, в результате чего вилка голеностопа расширяется до 1,5 мм, малоберцовая кость смещается назад и поворачивается наружу. При сгибании стопы блок таранной кости выходит из вилки голеностопного сустава, что вызывает сужение вилки и малоберцовая кость движется в обратном направлении. Положение стопы в голеностопном суставе влияет на нагрузку, которую испытывают связки. В нейтральном положении стопы большая часть нагрузки приходится на переднюю и межкостную связки и меньшая часть нагрузки – на заднюю связку. При разгибании стопы происходит увеличение нагрузки на заднюю связку и уменьшение нагрузки на переднюю связку, при сгибании стопы растяжение связок уменьшается. Доля нагрузки на переднюю нижнюю связку составляет 35%, на глубокую часть задней нижней связки- 33%, на межкостную – 22%, на поверхностную часть задней нижней связки- 9%. Межберцовый синдесмоз взаимодействует с мембраной, натянутой между берцовыми костями. При нагрузке по оси голени синдесмоз растягивается одновременно с мембраной, что позволяет распределить нагрузку по костям голени. Большеберцовая кость, которая располагается по оси сегмента, воспринимает 5/6 нагрузки, приходящейся на голень, а малоберцовая кость воспринимает оставшуюся 1/6 часть нагрузки.
Межберцовый синдесмоз является стабилизатором голеностопного сустава при движении стопы в сагиттальной и горизонтальной плоскости. В межберцовом синдесмозе основными стабилизаторами являются задняя, нижняя поперечная и межкостная связки. Задняя связка является самой прочной связкой, которая препятствует трансляции таранной кости назад, межкостная связка амортизирует расширение вилки берцовых костей. Синдесмоз взаимодействует со связками по медиальной и латеральной поверхности сустава. Движение малоберцовой кости ограничены связками на передней поверхности капсулы тибио-фибулярного сустава. При разгибании стопы латеральная лодыжка в дистальном тибио-фибулярном суставе смещается назад и наружу. Если стопа принимает нейтральное положение, то нагрузка на заднюю связку становится меньше, чем на переднюю связку. При сгибании стопы малоберцовая кость в межберцовом суставе смещается вперед и во внутрь, блок таранной кости устанавливается в вилке голеностопа своей узкой частью, в межберцовом синдесмозе происходит уменьшение натяжения связок, нагрузка на связки синдесмоза распределяется равномерно. Стабилизации заднего отдела стопы и ограничение нагрузки на межберцовый синдесмоз происходит благодаря напряжению трехглавой мышцы голени. При ходьбе большеберцовая и малоберцовая мышцы своим напряжением обеспечивают устойчивость берцовых костей. Мышцы одновременно сближают берцовые кости и кости предплюсны, что сдерживает расширение синдесмоза во фронтальной плоскости и противодействует колебаниям туловища.

Рис. 2. Механизм разрыва синдесмоза

Повреждение синдесмоза связано, во-первых с сочетанием наружной ротации в голеностопе с пронацией стопы в 2/3 случаев и с супинацией в 1/3 случаев, и, во-вторых, с комбинацией наружной ротации с переразгибанием в голеностопе. Чаще травма имеет место при подворачивании стопы. Реже травма происходит во время прыжка при приземлении. Когда стопа установилась на опору, голень продолжает разгибаться на фиксированной стопе, широкая часть блока таранной кости входит в вилку голеностопного сустава, раздвигает ее и травмирует связки. При разрыве передней связки диастаз между костями составляет 2 мм, при сочетании разрыва передней малоберцовой и межкостной связки диастаз увеличивается в два раза, при дефекте всех связок он достигает 7 мм. После травмы голеностопного сустава развивается нестабильность дистального тибио-фибулярного сустава и недостаточность синдесмоза. Частота растяжения синдесмоза среди всех повреждений связок голеностопа составляет 10 -17% .
Повреждение синдесмоза одновременно дестабилизирует дистальное межберцовое сочленение и голеностопный сустав, в результате чего образуется подвывих или вывих таранной кости в голеностопном суставе. Выход из строя связок синдесмоза сопровождается разрывом межкостной мембраны. Если действует ротационная сила, то повреждение межберцового синдесмоза сочетается с переломом костей. Нарушение целостности синдесмоза и межкостной мембраны наблюдают при спиралевидном переломе малоберцовой кости. Во время травмы синдесмоза у пациента возникает резкая боль, которая локализуется над голеностопным суставом. В ранние сроки после травмы острое повреждение межберцового синдесмоза имеет яркие проявления. Боль сопровождается нарушением движения в суставе. При осмотре у больного выявляют расширение вилки голеностопного сустава, смещение малоберцовой кости, наружную ротацию стопы, ограничение разгибания в голеностопном суставе. При хронической нестабильности межберцового синдесмоза жалобы носят непостоянный характер и не всегда соответствуют патологической подвижности берцовых костей.

Читайте также:
Месячные через 15 дней после предыдущих причины менструация через 2 недели

Рис. 3. Повреждение межберцового синдесмоза, наружная ротация таранной кости, вид спереди и сзади

Для диагностики повреждения синдесмоза пользуются специальными тестами. Врач делает ротацию стопы наружу до возможного предела, а затем увеличивает степень поворота стопы, что вызывает боль по передней поверхности голени. Врач давит своим пальцем на таранную кость под внутренней лодыжкой в латеральном направлении, что вызывает смещение таранной кости наружу с крепитацией и болью. Врач сдавливает двумя руками на обе кости голени в средней трети в поперечном направлении, что вызывает боль дистальней места сдавления в области синдесмоза. Врач захватывает пальцами наружную лодыжку спереди и сзади и смещает ее в назад и вперед. При этом появляется боль над лодыжкой в области синдесмоза.
На рентгенограмме в переднее-задней проекции основными проявлениями недостаточности синдесмоза являются расширение вилки голеностопного сустава, расширение медиальной суставной щели и наклон таранной кости во фронтальной плоскости, травматическая эрозия плафона большеберцовой кости. Задний вывих малоберцовой кости в дистальной части голени виден, как заднее смещение малоберцовой кости относительно большеберцовой кости. Делают рентгенограммы с внутренней и наружной ротацией голени на которых имеется асимметрия суставной щели, расширение вилки голеностопного сустава, смещение наружной лодыжки назад и наклон таранной кости. Синдесмоз может оказаться поврежденным при отсутствии рентгенологических изменений. Самым информативным методом, который позволяет рассмотреть состояние отдельных связок, выявить дефект синдесмоза и определить соотношение костей голени является МРТ.

Рис. 4. Разрыв межберцового синдесмоза, увеличено расстояние между большеберцовой и малоберцовой костями Рис. 5. Разрыв передне-нижней связки синдесмоза на магнитно-резонансной томограмме

В остром периоде после травмы прибегают к холодовым аппликациям для снятия отека. Накладывают лонгету на стопу и голень, или тутор – стоподержатель, который ограничивает сгибание-разгибание в голеностопном суставе, чтобы таранная кость не раздвигала вилку голеностопа и не травмировала синдесмоз. После того, как отек спадает, накладывают циркулярную гипсовую повязку сроком до 8 недель. После снятия гипса носят эластический брейс.

Рис. 6. Тутор-стоподержатель ортопедический
на голеностопный сустав
Рис. 7. Тутор-стоподержатель ортопедический
на голеностопный сустав
регулируемый

Хирургическую операцию делают при разрыве предней и задней связок межберцового синдесмоза, разрыве связок с расхождением берцовых костей более 2 мм, разрыве связок с нарушением функции голеностопного сустава. При остром повреждении синдесмоза, который дает нестабильность, делают операцию, в ходе которой репонируют малоберцовую кость в вырезку большеберцовой и фиксируют кости винтом. При разрыве синдесмоза в сочетании с переломом берцовых костей и переломо-вывихом голеностопного сустава делают остеосинтез обеих берцовых костей и фиксацию синдесмоза путем стяжки вилки голеностопного сустава. При хронической нестабильности, вызванной разрывом синдесмоза, делают такие операции, как реконструкция передней, задней и межкостной связок синдесмоза, тенодез короткой малоберцовой мышцы, аутопластику трансплантатом из сухожилия длинной малоберцовой мышцы, аллопластику с помощью синтетических связок. После вмешательства накладывают гипсовую иммобилизацию. Для восстановления целостности синдесмоза делают операцию фиксацию межберцового синдесмоза винтами или стягивают берцовые кости с помощью связки. Кости временно свинчивают с помощью компрессионного винта на 6 недель. Нога находится в гипсовой повязке в течение 3 недель. После снятия гипса на ногу надевают ортез или тутор. Тутор ограничивает движения стопы в сагиттальной плоскости и оказывает компрессионное воздействие на лодыжки. Благодаря давлению на берцовые кости с двух сторон поддерживается необходимое расстояние между ними, что способствует срастанию связок синдесмоза.
В отдаленные сроки после операции для устойчивости ноги и уверенности в ходьбе рекомендуют ботинки с высокими голенищами или сапоги, которые ограничивают движения берцовых костей и создают умеренную компрессию лодыжек. Жесткий задник препятствует избыточному движению пяточной и таранной костей во фронтальной плоскости. В обуви имеется супинатор для установки стопы в правильном положении.

Читайте также:
Систолический шум при анемии

Рис. 8. Устранение разрыва межберцового синдесмоза после операции фиксации винтами

Рис. 9. Тутор пластиковый Персей
на голеностопный сустав и стопу
Рис. 10. Высокоинтенсивный ортез голеностопного сустава

Рис. 11. Ботинки Персей с высокими голенищами Б 101, Б 102, Б 105, Б 108

Рис. 12. Сапоги Персей С 18, С 19, С 23

Bartonicek J. Anatomy of the tibiofibular syndesmosis and its clinical relevance. Surg Radiol Anat, 2003 (25), pp. 379-386
Elgafy H., Semaan H.B, Blessinger B., Wassef A., Ebraheim N.A. Computed tomography of normal distal tibiofibular syndesmosis. Skeletal Radiol, 2010 (39), pp. 559-564
Harper M.C. Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis. Foot Ankle Int, 2001 (22), pp. 15-18.
Tourné Y., Molinier F., Andrieu M., Porta J., Barbier G. Diagnosis and treatment of tibiofibular syndesmosis lesions. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2019, V. 105, I. 8, Supplement, P. S275-S286

Мицкевич В.А. травматолог-ортопед, докт. мед. наук

Разрыв дистального межберцового синдесмоза

Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава являются одними из наиболее частых спортивных травм и одной из основных причин, вынуждающих спортсмена временно отказаться от занятий спортом.

Одним из типов таких повреждений, протекающих, однако, существенно тяжелей, чем обычные повреждения латеральных связок голеностопного сустава, являются повреждения связок дистального межберцового синдесмоза.

При травмах, сопровождающихся полным разрывом межберцового синдесмоза, дистальные концы берцовых костей отдаляются друг от друга, т.е. между ними возникает диастаз. Под диастазом понимают расхождение этих костей друг от друга.

Большинство случаев диастаза на уровне межберцового синдесмоза связаны с переломами большеберцовой и малоберцовой костей, однако возможны и другие варианты. Если на синдесмоз действуют силы, превышающие пределы прочности стабилизирующих его связок, связки разрушаются. Это не обязательно сопровождается переломами. Травмы межберцового синдесмоза включают в себя целый спектр повреждений, начиная от едва заметных растяжений связок и заканчивая разрывами с формированием грубого диастаза между костями.

Как часто повреждается межберцовый синдесмоз?

Повреждения межберцового синдесмоза составляют порядка 25% всех связочных повреждений голеностопного сустава Многие из этих повреждений остаются недиагностированными и становятся источником хронического болевого синдрома и остеоартроза голеностопного сустава. Кальцификация дистального межберцового синдесмоза обнаружена у 32% профессиональных игроков в американский футбол, занимающихся в тренировочных лагерях, что позволяет говорить о значительно более высокой частоте этого типа травм.

Повреждения межберцового синдесмоза чаще встречаются в высококонтактных видах спорта. Наибольшая частота повреждений межберцового синдесмоза зафиксирована в таких видах спорта, как американский футбол, гандбол, баскетбол, футбол и женский волейбол.

Необходимо понимать, что дистальный (нижний) межберцовый синдесмоз — это сустав. Суставной хрящ, покрывающий сочленяющиеся друг с другом поверхности берцовых костей, может иметь различные размеры и форму, распространяясь проксимально до 3 см выше уровня горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.

Сочленяющиеся поверхности дистальных (нижних) концов берцовых костей конгруэнтны друг другу, однако львиная доля стабильности межберцового синдесмоза обеспечивается не конгруэнтностью сустава, а связками. Большеберцовая и малоберцовая кости на всем своем протяжении соединяются межкостной мембраной.

Дистальный (нижний) межберцовый сустав стабилизируется тремя хорошо выраженными связками: передней нижней межберцовой связкой (ПНМС), задней нижней межберцовой связкой (ЗНМС) и межкостной межберцовой связкой (ММС).

Наличие синовиального сустава между дистальными (нижними) концами большеберцовой и малоберцовой костей является одной из основных причин того, почему при повреждениях дистального межберцового синдесмоза необходима его анатомичная репозиция и почему следует избегать введения винтов на уровне этого сочленения.

Нормальные взаимоотношения дистальных концов большеберцовой и малоберцовой кости обеспечивают некоторую подвижность дистального межберцового сочленения во всех трех плоскостях.

Наиболее значимым механизмом травмы синдемоза является наружная ротация (поворот) стопы.

Повреждение межберцового синдесмоза может возникать и при отведении стопы, однако в таком случае необходимо повреждение внутренних стабилизирующих структур — дельтовидной связки или внутренней лодыжки.

Форсированная наружная ротация стопы может вести к развитию винтообразного перелома малоберцовой кости.

К повреждению межберцового синдесмоза может приводить и избыточное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, при котором широкая передняя часть таранной кости внедряется в вилку голеностопного сустава, вызывая ее расхождение.

Детально описано повреждение межберцового сочленения вследствие наружной ротации у горнолыжников. В подобной ситуации голеностопный сустав оказывает прочно фиксированным в горнолыжном ботинке. Если лыжник при спуске по слаломной трассе слишком рано начинает поворот и в результате пропускает столбик у себя между ног, внутренняя лыжа сильно ротируется наружу. Возникающие при этом усилия могут приводить к повреждению связок коленного сустава или повреждению межберцового синдесмоза в сочетании с переломом малоберцовой кости либо без такового.

Читайте также:
Почему болит голова при низком давлении? Головная боль при низком давлении

Спортсмены часто не могут точно описать механизм получения травмы, однако они нередко говорят, что это не типичное повреждение связок голеностопного сустава.

После соответствующей травмы голеностопного сустава пациент предъявляет жалобы на достаточно четко локализованную боль в области передне-наружной поверхности голеностопного сустава, т.е. над передним отделом дистального межберцового синдесмоза.

Отек, который при повреждениях латеральных связок голеностопного сустава порой бывает весьма выраженным, при повреждениях синдесмоза обычно выражен не так сильно; кроме того при повреждениях синдесмоза через некоторое время после травмы выше уровня голеностопного сустава появляются кровоизлияния.

Признаком повреждения дистального межберцового синдесмоза могут быть болевые ощущения, провоцируемые давлением на малоберцовую кость выше уровня повреждения.

Многие из повреждений дистального межберцового синдесмоза в ранние сроки после травмы остаются не диагностированными и обнаруживаются позже, когда становится ясно, что процессы заживления протекают как-то иначе, чем это бывает при обычных повреждениях связок голеностопного сустава.

Рентгенография

Рентгенография — это обязательный метод обследования, поскольку 10-50% повреждений синдесмоза сопровождаются отрывными переломами. Рентгенография также назначается для исключения других переломов большеберцовой и малоберцовой костей, а также таранной кости. При застарелых повреждениях нередко можно видеть признаки оссификации в области межберцового синдесмоза.

Стресс-рентгенография

Если стандартные рентгенограммы у пациента с подозрением на повреждение дистального межберцового синдесмоза не выявляют никаких изменений, скрытый диастаз можно выявить при стресс-рентгенографии.

Во всех сомнительных случаях назначается КТ или МРТ.

Ультразвуковое исследование

УЗИ — это относительно новый метод диагностики повреждений межберцового синдесмоза.

Компьютерная томография

Возможности КТ в построении аксиальных, сагиттальных, фронтальных и трехмерных изображений исследуемого объекта позволяют более точно оценить взаимоотношения между берцовыми костями на уровне голеностопного сустава. Даже несмотря на относительную дороговизну метода и необходимость в специализированном оборудовании и опытных специалистах-рентгенологах, ценность его в отношении диагностики повреждений межберцового синдесмоза сложно переоценить.

Магнитно-резонансная томография

В США в настоящее время предпочтительным методом диагностики повреждений межберцового синдесмоза у профессиональных спортсменов является МРТ. Связочные компоненты синдесмоза хорошо видны на МР-изображениях и этот метод обладает высокой чувствительностью, особенно при свежих повреждениях. Критериями МР-диагностики повреждений межберцового синдесмоза являются нарушение непрерывности волокон связок, волнистый или изгибающийся контур связок или отсутствие визуализации связки там, где она должна быть. Чувствительность МРТ в отношении диагностики повреждений синдесмоза составляет 100%.

Артроскопия голеностопного сустава

В последние годы значительная роль в диагностике повреждений голеностопного сустава и, в частности, повреждений межберцового синдесмоза стала принадлежать диагностической артроскопии. Артроскопическая ревизия сустава позволяет при непосредственном визуальном контроле провести все необходимые стресс-тесты и выявить даже минимально выраженную нестабильность, если она присутствует. Многие врачи и ученые пришли к выводу, что артроскопия голеностопного сустава оказалась «несравнимым по точности методом диагностики разрывов межберцового синдесмоза» Повреждения межберцового синдесмоза редко встречаются как изолированные повреждения, поэтому артроскопия в таких условиях может стать отличным как диагностическим, так и терапевтическим решением.

Предложено множество классификаций повреждений и расхождений межберцового синдесмоза.

Травматические повреждения подразделяются на острые, подострые и хронические.

Острые повреждения — это повреждения, выявляемые в первые 3 недели после травмы, они на основании результатов клинического исследования, стандартной и стресс-рентгенографии, а также других методов исследования в свою очередь подразделяются на повреждения без диастаза, повреждения со скрытым диастазом и повреждения с явным расхождением межберцового синдесмоза.

Травматические повреждения синдесмоза давностью более 3 недель считаются подострыми.

Хроническими считаются повреждения давностью более 3 месяцев. Последняя категория также подразделяется на подкатегории в зависимости от наличия или отсутствия дегенеративных изменений голеностопного сустава и межберцового синостоза.

Лечение при свежих повреждениях межберцового синдесмоза должно начинаться как можно раньше, хотя диагностика этих повреждений достаточно трудна. В остром периоде применяется протокол RICE, голеностопный сустав фиксируется короткой шиной и пациенту рекомендуют первое время ходить с использованием костылей.

В случаях, когда выявляется явное расхождение межберцового синдесмоза без перелома малоберцовой кости, показано хирургическое лечение, которое должно выполняться в максимально ранние сроки, но с учетом состояния местных тканей. Мы отдаем предпочтение максимально раннему артроскопическому оперативному лечению, т.е. до развития выраженного отека голеностопного сустава. Если уже на момент обращения пациента имеет место выраженный отек, операцию лучше отложить до его купирования (5-10 дней).

Во время операции выполняется стандартная артроскопия голеностопного сустава, которая позволяет оценить состояние суставных поверхностей и подтвердить повреждение синдесмоза, а также выявить другие сопутствующие повреждения, например, дельтовидной связки или суставного хряща.

После визуализации разорванных связок выполняется осмотр дистального межберцового сочленения. Остатки связок из полости межберцового сочленения удаляются и выполняется репозиция(установка в правильное положение) синдесмоза путем сближения берцовых костей с помощью специальных щипцов. На этом этапе необходимо убедиться в восстановлении анатомии межберцового синдесмоза не только визуально, но и рентгенологически, поскольку благоприятный результат вмешательства напрямую зависит от качества репозиции. С этой целью мы применяем интраоперационную флюороскопию, но в первую очередь руководствуемся все же визуальным контролем репозиции.

По завершении анатомичной репозиции формируется канал через малоберцовую в большеберцовую кость и вводится специальный винт.

В последние годы получила распространение фиксация синдесмоза с использованием устройств типа «пуговиц» и на сегодняшний день мы в основном применяем именно эту методику. Как уже говорилось, межберцовый синдесмоз — это синовиальный сустав, обеспечивающий возможность движений в трех плоскостях. Фиксация синдесмоза винтом не только блокирует эти движения, но и характеризуется высокой вероятностью неправильной репозиции малоберцовой кости относительно вырезки большеберцовой кости. Показано также, что пациенты, которым выполнялась фиксация синдесмоза винтами, отмечают субъективное и объективное улучшение только после удаления винтов.

Использования для стабилизации синдесмоза систем «пуговиц» позволяет сохранить микроподвижность сочленения, создавая тем самым идеальные условия для заживления поврежденных связочных структур. В биомеханических исследованиях показана высокая прочность обеспечиваемой ими фиксации при сохранении физиологической подвижности дистального межберцового сочленения.

В исследованиях показано, что прочность фиксации устройствами типа «эндобаттон» не уступает фиксации винтами, но вместе с тем позволяет пациентам быстрей реабилитироваться, раньше вернуться к своей работе и избавляет от необходимости удаления винтов.

Читайте также:
Как убрать живот без упражнений и диет

Послеоперационный период.

Голеностопный сустав на срок 7-14 дней после операции фиксируется задней гипсовой шиной, в этот период пациентам не разрешается нагружать ногу. В последующие 4 недели шина меняется на ортопедический ботинок, начинается физиотерапия и дозированная нагрузка на ногу. Полная нагрузка обычно достигается к сроку 6 недель после операции.

Использование «пуговиц» избавляет от необходимости удаления винтов, которое обычно происходит через 8-12 недель после операции. Когда мы использовали винты, мы запрещали спортсменам нагружать ногу в течение 8 недель после операции, а полная нагрузка допускалась только после удаления винтов, т.е. через 8-12 недель после операции. Ранняя нагрузка на ногу нередко приводила к поломкам винтов.

С момента начала полной нагрузки ортопедический ботинок меняется на брейс с боковой стабилизацией голеностопного сустава, который облегчает дальнейшую реабилитацию пациента и возвращение его к полноценной физической активности, в т.ч. к занятиям спортом, что происходит обычно к 6 месяцу после операции.

Мы в своей практике применяем специальную реабилитационную программу, направленную на максимально быстрое восстановление объема движений, проприоцепции, силы, скорости, выносливости и функции поврежденного сегмента.

Спортсмены возвращаются в строй через 3-4 месяца после операции при наличии объективных признаков его готовности к спортивным нагрузкам.

При обследовании пациента с длительно сохраняющимся после «растяжения» болевым синдромом в области голеностопного сустава врач всегда должен помнить о возможности повреждения межберцового синдесмоза. Наличие на рентгенограмме кальцинатов в области межкостной мембраны свидетельствует о перенесенном ранее повреждении синдесмоза.

При наличии явного расхождения межберцового синдесмоза необходимо тщательно обследовать голеностопный сустав на предмет изменений суставного хряща. Эти изменения могут быть следствием исходной травмы и/или неанатомично выполненной репозиции синдесмоза или латеральной дислокации малоберцовой кости. Показано, что смещение малоберцовой кости уже на 1 мм уменьшает площадь контакта суставных поверхностей голеностопного сустава на 42%, исходя из чего становится понятно, почему так важна анатомичная репозиция и почему ее отсутствие приводит к изменениям биомеханики сустава и развитию в нем дегенеративных и артрозных изменений.

В таких обстоятельствах правильным решением будет хирургическое вмешательство с целью восстановления нормальных анатомических взаимоотношений берцовых костей.

При таком хирургическом вмешательстве обычно используются доступы как к синдесмозу, так и к внутреннему отделу голеностопного сустава. Сустав необходимо освободить от любых ущемленных тканей, которые мешают анатомичной репозиции синдесмоза. Следующим этапом выполняется стабилизация синдесмоза с использованием фиксаторов типа «пуговиц», после чего восстанавливаются связки синдесмоза.

В случаях, когда невозможно сшивание поврежденных связок синдесмоза, производится их пластика ауто- или аллосухожилием.

Также искусственные связки с успехом используются для реконструкции внесуставных связок различных локализаций, поэтому могут применяться и в подобных непростых ситуациях.

При сохранении расхождения синдесмоза более 3 месяцев в голеностопном суставе начинают развиваться выраженные дегенеративные изменения. На рентгенограммах в этот период можно отметить сужение суставной щели. Для определения наиболее оптимальной тактики лечения в этих случаях необходимы МРТ и диагностическая артроскопия голеностопного сустава. При повреждении обеих суставных поверхностей (большеберцовой и таранной) показаны артродез голеностопного сустава. При более изолированных хондральных повреждениях возможна мозаичная аутохондропластика, имплантация аутологичных хрящевых клеток или мозаичная пластика свежими остеохондральными аллотрансплантатами. Если сустав еще можно «спасти», то следует прибегнуть к попытке реконструкции синдесмоза или его стабилизации.

Реконструкция синдесмоза в хронических ситуациях требует открытой операции с полным удалением рубцовых тканей как в области синдесмоза, так и в полости голеностопного сустава, после чего обычно с помощью специальных инструментов пытаются добиться анатомичной репозиции синдесмоза.

Если она удается, то приступают к этапу реконструкции связок удерживающих синдесмоз. Для этого в малоберцовой и большеберцовой кости формируются каналы через который проводится сухожильный трансплантат.

Сухожильный трансплантат в канал фиксируется интерферентными винтами Для защиты выполненной реконструкции синдесмоз дополнительно фиксируется «пуговицей».

В некоторых случаях приходится прибегать к формированию межберцового синостоза. Это значит, что берцовые кости сращиваются друг с другом.

Формирование межберцового синостоза является вполне оправданной операцией спасения в случаях хронической нестабильности межберцового синдесмоза.

Все пациенты с повреждениями межберцового синдесмоза, которым было проведено хирургическое лечение, обычно возвращаются к занятиям спортом и не испытывают каких-либо проблем, у них восстанавливается полный объем движений в голеностопных суставах.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Как лечить разрыв синдесмоза голеностопного сустава

Многие из нас в своей жизни сталкиваются с проблемами растяжения и разрыва суставных связок. Разрыв межберцового синдесмоза (связки) голеностопного сустава является одной из таких проблем. Несвоевременное, неверное лечение либо отсутствие всякого лечения данного повреждения могут привести к потере функциональности нижней конечности, развитию артроза и других суставных болезней, хронической нестабильности сустава.

В этой статье мы расскажем Вам о симптомах заболевания, методах его диагностики и лечения.

  1. Что такое синдесмоз
  2. Особенности травм синдесмозов
  3. Дистальный межберцовый синдесмоз и его разрыв
  4. Симптомы травмы межберцовой мембраны
  5. Диагностика
  6. Консервативное лечение и его особенности
  7. Хирургическое вмешательство
  8. Осуществление замены синдесмоза либо части малоберцовой кости (тендопластика)
  9. Применение компрессирующего винта либо болта-стяжки
  10. Реабилитация
  11. Заключение

Что такое синдесмоз

Синдесмоз в переводе с древнегреческого языка означает «связь, связка». Это понятие используется для обозначения непрерывного соединения костей с помощью соединительной ткани, которая бывает в виде межкостной связки (в области позвоночника), межкостной перепонки (в области предплечий и голени), шва (в области черепа)

Особенности травм синдесмозов

Разрыв межберцового синдесмоза обычно случается при занятиях спортом, связанным с бегом и прыжками. Травма может произойти в результате бега по неровной поверхности, ношения высоких каблуков. Чаще других сталкиваются с такого рода повреждениями балетные и цирковые артисты.

Разрыв сочленения происходит в 13% случаев перелома лодыжек и в 0,5% случаев травмирования связочного аппарата голеностопного сустава.

Травма ключично-грудинного синдесмоза это следствие прямого удара по надплечью. Довольно часто на сопровождается переломом ключицы.

Расхождение швов костей черепа происходит при черепно-мозговых травмах.

Повреждение позвоночных связок является следствием микротравм, полученных в процессе осуществления трудовой деятельности (работа в наклоненном положении, поднятие тяжести) либо в результате занятия спортом, связанным с силовыми нагрузками. Пагубное влияние на связки также оказывает неправильная осанка, продолжительное нахождение в положении сидя или стоя, излишний вес.

Читайте также:
Как избавиться от боли в мышцах: как снять боль в мышцах и суставах, какие бывают таблетки и лекарства от мышечной боли, обезболивающие средства

Дистальный межберцовый синдесмоз и его разрыв

Межберцовый синдесмоз состоит из межкостной мембраны и поперечной, задней нижней межберцовой, передней нижней межберцовой связок. Располагаясь на поверхности сустава, связки идут от большеберцовой кости к головке малоберцовой.

Нарушение целостности синдесмоза является результатом натяжения либо сильного физического воздействия на эту область. При разрыве повреждается мембрана, которая соединяет костную ткань.

Читайте также: Как лечить миозит ног

Зачастую такая травма происходит на фоне смещений либо переломов. Разрыв связки бывает разной степени тяжести, которая зависит от характера воздействия на сочленение:

  • легкая степень &#8212, разрыв поперечной либо задней связки, часто сочетающийся с отрывным переломом внутренней лодыжки и разрывом дельтовидной связки,
  • средняя тяжесть &#8212, разрыв межберцовой связки с отрывным переломом внутренней лодыжки и косым переломом наружной лодыжки,
  • тяжелые повреждения – разрыв межберцовых связок с отрывным переломом лодыжки и косым переломом берцовой кости.

Симптомы травмы межберцовой мембраны

Симптомы повреждения межберцового сочленения появляются мгновенно и являются весьма болезненными. Основной признак травмы &#8212, резкая, ноющая боль. При пальпации голени наблюдается усиление боли.

Стопа находится в противоестественном положении: обычно вывернута наружу. Имеется сильный отек с фиолетовым оттенком и очаги внутреннего кровоизлияния в области травмы.

Симптомы разрыва можно легко можно перепутать с растяжением либо вывихом. Поэтому очень важно правильно провести диагностику.

Диагностика

Рентгенография это единственно верный способ правильной постановки диагноза.

Рентгеновский снимок, в большинстве случаев, позволяет вынести окончательный диагноз и установить степень поражения связок. Повреждение синдесмоза может быть полное или частичное. В любом случае делать снимок надо незамедлительно, дабы избежать развития нежелательных последствий. При отрицательных рентгенографических результатах и одновременном наличии подозрения на разрыв синдесмоза следует использовать иные методы диагностики: МРТ либо КТ.

Консервативное лечение и его особенности

Лечение разрыва дистального межберцового синдесмоза без операции заключается в том, что пациенту:

  • делают новокаиновую блокаду,
  • накладывают гипсовую повязку на срок до полутора месяцев,
  • крепко сжимают травмированный участок для обеспечения самостоятельного заживления связок.

После снятия гипса с целью дальнейшей реабилитации на срок около двух недель накладывают шину.

Данный метод лечения применяется в случае, когда интервал между моментом травмирования и моментом обращения за врачебной помощью составляет менее 20 дней.

Хирургическое вмешательство

Решение проблемы хирургическим путем производится при запущенности травмы. К этому методу прибегают, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным. Также операция это единственно верное решение в случаях, когда происходит осложненный разрыв.

Методы хирургического вмешательства представлены ниже.

Осуществление замены синдесмоза либо части малоберцовой кости (тендопластика)

При этом осуществляются манипуляции с берцовыми костями: новая связка вживляется через каналы, специально созданные в этих костях путем высверливания. В результате замены поврежденный участок полностью обновляется и происходит гарантированное восстановление функции голеностопного сустава.

Применение компрессирующего винта либо болта-стяжки

Вышеуказанные вспомогательные элементы крепятся на правильном расстоянии по отношению друг к другу и позволяют зафиксировать кости голени в положении, которое не даст им сместиться либо срастись.

При хирургическом методе лечения следует учесть, что при разрыве межберцового синдесмоза работа сосудистой системы серьезно нарушается и растет риск тромбообразования в ногах.

Во избежание такого рода осложнений назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов, улучшающие метаболизм в сосудистых стенках и сохраняющие их здоровую целостность. В совокупности операция и медикаменты содействуют быстрой реабилитации после травмы.

Реабилитация

На этапе восстановления основная задача – регенерация функциональности стопы, улучшение кровообращения и повышение общего тонуса организма.

Программа реабилитации включает в себя массаж, специальные упражнения, механотерапию ванны и бассейн. Упражнения выполняются с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Срок восстановления после травмы зависит от степени свежести и эффективности лечения разрыва.

Заключение

Так как при разрыве дистального межберцового синдесмоза теряется качество жизни человека, крайне важно заниматься его профилактикой: носить комфортную обувь на низком широком каблуке, быть осторожным во время бега, прыжков и ходьбы по гололеду, укреплять свой связочный аппарат с помощью сбалансированного питания и занятий посильными видами спорта.

Если травма все же произошла не стоит затягивать с ее диагностикой и лечением, а следует серьезно отнестись к своему здоровью и правильно расставить жизненные приоритеты.

Как лечить разрыв синдесмоза голеностопного и межберцового сустава

Введение. Переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений. Частота их достигает 20–40% всех переломов костей нижних конечностей [1; 2; 5; 8-10] и 60% переломов костей голени [5]. Среди всех переломов данной локализации подавляющее большинство составляют пронационно-эверсионные переломы. Наиболее характерными клинико-анатомическими проявлениями при таком механизме травмы наряду с чрес- или надсиндесмозными переломами малоберцовой кости (наружной лодыжки), внутренней лодыжки, разрывами дельтовидной связки являются повреждения дистального межберцового синдесмоза, во многом определяющие клиническую картину повреждения.

Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения достигают 20% и более [3-7]. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом часто не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов наружной лодыжки (малоберцовой кости). Погрешности в диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза, рецидивы избыточного диастаза в межберцовом сочленении в процессе лечения, как правило, приводят к одному из наиболее частых и серьезных осложнений – застарелым разрывам межберцового синдесмоза, значительно нарушающим функцию нижней конечности даже при условии консолидации переломов лодыжек. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования.

Материалы и методы исследования. В клинике травматологии и ортопедии Центра травмы Республиканской клинической больницы в 2002 – 2012 гг. находились на лечении 76 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, срастающимися и сросшимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, в большинстве случаев при достигнутой репозиции переломов лодыжек. Диагностика повреждений основывалась на данных анамнеза, а также клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной и магнитно-резонансной томографии) обследования пациентов.

Основными жалобами пациентов были различной интенсивности боли при ходьбе и нагрузке в области повреждения, ограничение движений в голеностопном суставе, определяющие значительные нарушения функции нижней конечности. При клиническом обследовании определялись отек (в ряде случаев, весьма значительный) в области голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального межберцового сочленения. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях не дает четкую картину повреждения синдесмоза. В таких случаях необходимо производить дополнительное исследование обоих суставов в сравнении с разворотом обеих стоп кнутри на величину торсии дистальных отделов голени (с укладкой «на синдесмоз»); рентгенограммы в указанной проекции показывают четкую картину повреждения.

Читайте также:
Почему на лбу появляются вены

Целью оперативного лечения является устранение избыточного диастаза в межберцовом сочленении с восстановлением анатомии поврежденного голеностопного сустава. При этом чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову является наиболее оптимальным методом лечения при застарелых разрывах дистального межберцового синдесмоза. Методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, коррекцию (при необходимости) положения фрагментов в процессе лечения, стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов костей и срастания мягких тканей сустава.

В клинике травматологии и ортопедии Центра разработаны и успешно применяются оригинальная компоновка аппарата внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при застарелых повреждениях межберцового синдесмоза, а также методика ненасильственного восстановления поврежденного сочленения, обеспечивающие восстановление анатомии голеностопного сустава.

Методика закрытого устранения повреждения дистального межберцового синдесмоза аппаратом внешней фиксации

Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается со стороны малоберцовой кости на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях. При этом компоновка аппарата внешней фиксации аналогична таковой при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени. Особенностями является техника закрытого ненасильственного устранения избыточного диастаза в межберцовом сочленении (рис. 1).

Рис. 1. Схема компоновки аппарата внешней фиксации при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

С целью устранения избыточного диастаза в дистальном межберцовом сочленении в большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6–8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам-стержням достигается устранение имеющего место, в ряде случаев, остаточного смещения стопы в надтаранном суставе, а также создаются условия для устранения избыточного диастаза в области межберцового синдесмоза. С этой целью через наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт-стержень Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается точная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. Операция завершается контрольными рентгенограммами голеностопных суставов оперированной и контралатеральной конечностей в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, через 2–3 недели после операции возможно удаление винта-стержня Шанца, введенного в пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и возможного деформирующего артроза сустава.

Клинический пример. П-ка В., 1964 г.р., и/б № 3050 находилась на лечении в клинике Центра травматологии с 08.07 по 20.07.2005 г. Диагноз: сросшийся перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Из данных анамнеза: травма правого голеностопного сустава 29.09.2004 г., лечилась в отделении травматологии одной из центральных районных больниц республики с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. При обращении в ЦРБ произведена закрытая репозиция перелома, стремевидная гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Смещение устранить не удалось; по снятии повязки произведена операция чрескостного остеосинтеза перелома лодыжек аппаратом Илизарова. Срок лечения в аппарате 2,5 месяца. По снятии аппарата имели место остаточный подвывих стопы кнаружи, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза.

При обращении в клинику Центра предъявляла жалобы на боли в области правого голеностопного сустава при ходьбе, нагрузке, значительное снижение функции нижней конечности. 14.07.2005 г. произведена операция: закрытое устранение разрыва дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывиха стопы кнаружи аппаратом внешней фиксации. Аппарат демонтирован, снят 10.09.2005 г. Курсы восстановительного лечения. Наблюдение пациентки в динамике в течение 6 лет после операции. Полное восстановление функции сустава с восстановлением трудоспособности и привычного образа жизни. Исход лечения отмечен как хороший (рис. 2 а, б, в, г).

а) б)

в) г)

Рис. 2. Рентгенограммы пациентки В., 1964 г.р., и/б № 3050 с неустраненным застарелым повреждением правого дистального межберцового синдесмоза (а – до операции, б – в процессе лечения в аппарате, в и г – исход лечения – восстановление анатомии голеностопного сустава).

Результаты лечения и их обсуждение

Изучены результаты лечения 72 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза, находившихся на лечении в клинике Центра травматологии в 2002–2012 гг.; сроки наблюдений составили от 1 года до 10 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании поврежденного голеностопного сустава в сравнении с неповрежденным суставом оценивались качество репозиции с восстановлением анатомии дистального межберцового сочленения, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения приведены в таблице 1.

Читайте также:
Анализы на ревматоидный артрит – показатели крови

Результаты оперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза

Повреждение связок голеностопного сустава

Повреждения связок голеностопного сустава – частичный или полный разрыв связок, расположенных в области данного анатомического образования. Чаще всего травма происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Клиника зависит от тяжести повреждения (растяжение, надрыв, полный разрыв), включает локальную отечность, боль, различное по объему ограничение движений в суставе и нарушение ходьбы. Диагностика осуществляется на основании жалоб и клинических симптомов, для исключения перелома назначается рентгенография. В лечении могут использоваться физиотерапевтические методы, наложение гипсовой лонгеты, лечебные пункции, теплые ванны и массаж.

МКБ-10

  • Причины
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы повреждения связок
  • Диагностика
  • Лечение повреждения связок
  • Цены на лечение

Общие сведения

Повреждения связок голеностопного сустава – достаточно частая травма. Растяжения, надрывы и разрывы связок составляют 10-12% от общего количества повреждений голеностопа. Надрывы, растяжения и разрывы связок этой анатомической зоны – одна из самых распространенных спортивных травм (около 19% всех повреждений у спортсменов). В ряде случаев нарушение целостности связочного аппарата может сочетаться с подвывихом или вывихом голеностопного сустава.

Причины

Чаще всего повреждение связок голеностопного сустава происходит в зимнее время при подворачивании стопы на льду, обледенелых ступенях и площадках. Кроме того, повреждение связок может наступить в результате прыжка с высоты (зачастую – небольшой) или ходьбы по неровной поверхности.

Патанатомия

Существует три группы связок, принимающих участие в фиксации голеностопного сустава. По наружной поверхности сустава расположены пяточно-малоберцовая, передняя и задняя таранно-малоберцовая связки, которые проходят вдоль наружной лодыжки и удерживают таранную кость от бокового смещения.

По внутренней поверхности сустава проходит дельтовидная (внутренняя коллатеральная) связка, состоящая из глубокого и поверхностного слоев. Поверхностный слой крепится к таранной и ладьевидной костям, глубокий – к внутренней части таранной кости. Третья группа связок, представленная межберцовым синдесмозом, задней поперечной, задними и передними межберцовыми связками, соединяет берцовые кости между собой. Чаще всего встречается повреждение наружной группы связок, обычно страдает передняя таранно-малоберцовая связка.

Классификация

Выделяют три типа повреждений связочного аппарата голеностопного сустава:

  • Разрыв отдельных волокон. В быту такое повреждение обычно называют растяжением связок голеностопного сустава, однако, это название не соответствует действительному положению вещей, поскольку связки совершенно неэластичны и не могут растягиваться.
  • Надрыв связок голеностопного сустава. Разрывается значительная часть волокон, но связки при этом продолжают выполнять свою поддерживающую функцию.
  • Полный разрыв связок голеностопного сустава или их отрыв от места прикрепления.

Симптомы повреждения связок

Все три вида повреждений связочного аппарата голеностопного сустава сопровождаются одинаковыми клиническими признаками, однако, выраженность этих признаков напрямую зависит от тяжести повреждения. Пациент жалуется на боли при ходьбе. Визуально выявляется припухлость и кровоподтек в области повреждения. Пальпация травмированных связок болезненна. Возможен гемартроз.

При растяжении связок голеностопного сустава отек локальный, пострадавший испытывает боли, но сохраняет способность ходить. При надрыве связок голеностопного сустава отек распространяется на наружную и переднюю поверхность стопы. Ходьба затруднена из-за боли. Полный разрыв связок голеностопного сустава сопровождается гемартрозом, выраженным отеком, кровоподтеками, распространяющимися на тыльную и подошвенную поверхность стопы. Ходьба резко затруднена, иногда – невозможна из-за боли.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Несостоятельность связок подтверждается положительным симптомом «выдвижного ящика», для проверки которого врач одной рукой держит голень пациента, а другой – смещает стопу. При разрыве передней порции боковых связок стопа смещается кпереди. При разрыве боковых связок отмечается увеличение боковой подвижности стопы. Исследование проводится травматологом-ортопедом в сравнении со здоровым суставом. Для исключения перелома осуществляют рентгенографию.

Лечение повреждения связок

Лечение первой и второй степени повреждения проводится амбулаторно. Пациенту с растяжением связок голеностопного сустава рекомендуют накладывать на сустав тугую восьмиобразную повязку. В первые двое суток с момента травмы к месту повреждения прикладывают холод, а затем – тепло. Со 2-3 дня назначают физиолечение (массаж, аппликации озокерита и парафина, переменное магнитное поле). Больному разрешают ходить.

Тугая повязка будет максимально эффективной только, если соблюдать технику ее наложения. При повреждении наружной группы связок стопу выводят в положение пронации (подошвенной стороной кнаружи), при травме внутренней группы связок – в положение супинации (подошвенной стороной кнутри), при надрывах и разрывах межберцовых связок – в положение сгибания. Таким образом обеспечивается минимальное натяжение поврежденных связок. Бинт накладывают так, чтобы каждый тур повязки сближал концы травмированных связок.

При растяжениях связок голеностопного сустава трудоспособность восстанавливается в срок от 7 до 14 дней. При надрывах связок голеностопного сустава на голень больного накладывают гипсовую лонгету сроком на 10 дней. Физиолечение назначают со 2-3 дня с момента травмы. На время лечения гипс снимают. Трудоспособность восстанавливается примерно через 3 недели.

Больных с полным разрывом связок голеностопного сустава госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При выраженном болевом синдроме вводят 1-2% новокаин в область повреждения. При гемартрозе выполняют пункцию для удаления крови и введения в сустав 10-15 мл новокаина. На ногу накладывают гипсовую лонгету сроком на 2-3 недели. Назначают УВЧ на область травмы.

Для улучшения питания поврежденной области пациенту с первых дней рекомендуют двигать пальцами стопы, напрягать мышцы голени, сгибать и разгибать коленный сустав. После снятия повязки назначают ЛФК, массаж и теплые лечебные ванны. В течение двух месяцев с момента повреждения показано ношение тугой повязки для полного восстановления связки и предупреждения ее повторных разрывов в месте заживления.

Современные методы хирургического лечения неустраненных разрывов связок дистального межберцового сочленения

И.О. ПАНКОВ, Р.З. САЛИХОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский Тракт, д. 138

Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru

Читайте также:
Дона уколы: показания, инструкция по применению, аналоги

Салихов Рамиль Заудатович — врач отделения ортопедии № 1, тел. +7-917-185-18-18, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Нагматуллин Владислав Рустемович — врач отделения ортопедии № 2, тел. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждения области голеностопного сустава. Характерной особенностью таких переломов является частичное или полное повреждение связок дистального межберцового сочленения. В статье представлена и обоснована проблема лечения неустраненных разрывов дистального межберцового синдесмоза. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов. Проведен анализ исходов лечения 44 пациентов с указанным видом повреждений.

Ключевые слова: голеностопный сустав, застарелые повреждения дистального межберцового синдесмоза, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, R.Z. SALIKHOV, V.R. NAGMATULLIN

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern techniques of surgical treatment of the old damages of distal tibio-fibular syndesmosis

Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedics, tel.: (843) 279-41-11, +7-987-296-31-40, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru

Salikhov R.Z. — doctor of Orthopedics Department № 1, tel.: +7-917-185-18-18, +7-917-186-40-34, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Nagmatullin V.R. — doctor of Orthopedics Department № 2, tel. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Pronation-eversion fractures of the distal tibial articular department are among the most common types of injuries. This injury is usually accompanied by a partial or total damage of the distal tibio-fibular syndesmosis. The problem of treatment of fractures of distal articular end of osses cruris and old damages of distal tibio-fibular syndesmosis is shown in this article. The features of transosseos osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with that fractures are shown in this article. The treatment of 44 patients with old damages of the distal tibio-fibular syndesmosis is analysed.

Key words: ankle joint, old damages of distal tibio-fibular syndesmosis, transosseos osteosynthesis, apparatus of external fixation.

Введение

Лечение последствий тяжелых переломов дистального суставного отдела костей голени представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения таких переломов достигают 20% и более [1, 2]. Наиболее частыми осложнениями, в значительной степени нарушающими функцию нижней конечности и нередко являющимися причиной инвалидности, являются развитие тяжелого деформирующего артроза и стойких контрактур голеностопного сустава [3-6]. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом в большинстве случаев не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов наружной лодыжки (малоберцовой кости) при пронационно-эверсионных переломах. Погрешности в диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза, рецидивы избыточного диастаза в межберцовом сочленении в процессе лечения, как правило, приводят к одному из наиболее частых и серьезных осложнений — застарелым неустраненным разрывам межберцового синдесмоза, значительно нарушающим функцию как голеностопного сустава, так и всей нижней конечности в т.ч. и при условии консолидации переломов лодыжек. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования.

Материал и методы исследования

В клинике травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы в 2000-2013 гг. находились на лечении 44 пациента с неустраненными разрывами связок дистального межберцового сочленения, срастающимися и сросшимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, в большинстве случаев при достигнутой репозиции переломов лодыжек. Диагностика повреждений основывалась на данных анамнеза, а также клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной и магнитно-резонансной томографии) исследования пациентов.

Основными жалобами пациентов были различной интенсивности боли при ходьбе и нагрузке в области повреждения, ограничение движений в голеностопном суставе, определяющие значительные нарушения функции нижней конечности. При клиническом обследовании определялись, как правило, незначительный отек в области голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального межберцового сочленения. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях не дает четкую картину повреждения синдесмоза. В таких случаях необходимо производить дополнительное исследование обоих суставов в сравнении с разворотом обеих стоп кнутри на величину торсии дистальных отделов голени (25-30°); рентгенограммы в указанной проекции при наличии клинических проявлений показывают четкую картину повреждения.

Целью оперативного лечения является устранение избыточного диастаза в межберцовом сочленении с восстановлением анатомии поврежденного голеностопного сустава. При этом чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову является наиболее оптимальным и щадящим методом оперативного лечения при застарелых разрывах связок дистального межберцового синдесмоза. Методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, коррекцию (при необходимости) положения фрагментов в процессе лечения, стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов костей и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава.

В клинике травматологии и ортопедии центра разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при застарелых повреждениях межберцового синдесмоза, а также методика устранения разрывов сочленения, обеспечивающие восстановление анатомии голеностопного сустава.

Методика чрескостного остеосинтеза при неустраненных разрывах дистального межберцового сочленения

Методика чрескостного остеосинтеза заключается в наложении стержневого или спице-стержневого аппарата внешней фиксации, закрытом (бескровном) устранении избыточного диастаза в межберцовом сочленении путем взаимного сближения берцовых костей в опорах аппарата. Компоновка аппарата внешней фиксации аналогична таковой при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени. Особенностями компоновки аппарата внешней фиксации является установка опоры подвижного репозиционного узла со стороны малоберцовой кости на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях, а также возможность закрытого щадящего устранения избыточного диастаза в межберцовом сочленении (рис. 1).

Рис. 1.

Схема компоновки аппарата внешней фиксации при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

С этой целью в большеберцовую кость на границе метадиафизарной части с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам-стержням достигается устранение остаточного смещения стопы кнаружи, а также создаются условия для устранения избыточного диастаза в межберцового сочленении. С этой целью через наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт-стержень Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры подвижного узла по стержням в дистальном направлении достигается устранение имеющего в ряде случаев остаточного смещения малоберцовой кости по длине, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой, и таким образом создаются условия для устранения разрыва межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. Операция завершается контрольными рентгенограммами голеностопных суставов оперированной и контралатеральной конечностей в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, через 2-3 недели после операции возможно удаление винта-стержня Шанца, введенного в пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и возможного деформирующего артроза сустава.

Читайте также:
Какие гормоны отвечают за лишний вес

Клинический пример. П-ка В., 1964 г.р., и/б № 3050, находилась на лечении в клинике Центра травматологии с 08.07. по 20.07.2005 г. Диагноз: Сросшийся перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Из данных анамнеза: травма правого голеностопного сустава 29.09.2004 г., лечилась в отделении травматологии одной из центральных районных больниц республики с диагнозом: Закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. При обращении в ЦРБ произведена закрытая репозиция перелома, гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Смещение устранить не удалось; по снятии повязки произведена операция чрескостного остеосинтеза перелома лодыжек аппаратом Илизарова. Срок лечения в аппарате также составил 2,5 месяца. По демонтаже и снятии аппарата имели место остаточный подвывих стопы кнаружи, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза.

При обращении в клинику центра предъявляла жалобы на боли в области правого голеностопного сустава при ходьбе, нагрузке, значительное снижение функции нижней конечности. 14.07.2005 г. произведена операция: Закрытое устранение разрыва дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывиха стопы кнаружи аппаратом внешней фиксации по описанной методике. Аппарат демонтирован, снят 10.09.2005 г. Курсы восстановительного лечения. Наблюдение пациентки в динамике в течение 6 лет после операции. Полное восстановление функции сустава с восстановлением трудоспособности и привычного образа жизни. Исход лечения отмечен как хороший (рис. 2 а-г).

Рис. 2.

Рентгенограммы пациентки В., 1964 г.р., и/б № 3050 с неустраненным застарелым повреждением правого дистального межберцового синдесмоза (а — до операции, б — в процессе лечения в аппарате, в и г — исход лечения — восстановление анатомии голеностопного сустава).

Результаты лечения и их обсуждение

Изучены результаты лечения 44 пациентов с неустраненными разрывами связок дистального межберцового сочленения, срастающимися и сросшимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, находившихся на лечении в клинике Центра травматологии в 2000-2013 гг.; сроки наблюдений составили от 1 года до 14 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного образа жизни, восстановление или ограничение трудоспособности (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании поврежденного голеностопного сустава в сравнении с неповрежденным суставом оценивались качество репозиции с восстановлением анатомии дистального межберцового сочленения, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты оперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза

Вид повреждения Оценка исходов лечения Всего
отл. хор. удовл. неудов.
1 Повреждения дистального межберцового синдесмоза 10 26 8 44

Как следует из данных табл. 1, при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза после оперативного лечения, из 44 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 10 (22,7%), хорошие в 26 (59,1%), удовлетворительные также в 8 (18,2%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 8 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава без значительного снижения качества жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась.

Таким образом, анализ результатов лечения 44 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза показал хорошие репозиционные возможности применяемой методики чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 36 (81,8%) из 44 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

1. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 391-392.

2. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 173-174.

3. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. — Л.: Медицина, 1972. — 158 с.

4. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 3. — С. 83-87.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: