Исправление плоскостопия хирургическим путем

Лечение продольного плоскостопия имплантами Kalix

Ходьба человека – сложный циклический локомоторный акт, который совершается за счет работы большого количества мышц плечевого и тазового пояса, нижних конечностей. Стопа, являясь дистальным сегментом нижней конечности, при ходьбе выполняет опорную, толчковую, балансировочную и рессорную функции. Последняя функция обеспечивает плавность походки, амортизируя сотрясения тела при ходьбе, беге, прыжке. Эта функция осуществляется благодаря сводчатому строению стопы.

Плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее продольных и (или) поперечного сводов. На долю продольного плоскостопия у детей приходится порядка 75% всех форм плоскостопия.

Клиническая картина продольного плоскостопия характеризуется снижением высоты продольного свода стопы, что хорошо визуализируется на плантограмме в виде уменьшения размера подсводочного пространства; вальгусном (внутренним) отклонении заднего отдела стопы и наружным отклонением ее переднего отдела. При этом на внутренний отдел стопы приходится избыточная нагрузка, что перегружает переднюю и заднюю группы мышц голеней, участвующих в поддержании продольного свода, что характеризуется быстрой утомляемостью при ходьбе. К тому же, уплощение свода стопы приводит к сдавливанию подошвенного нерва головкой таранной кости, вызывая болевые ощущения по внутренне-подошвенной поверхности стопы. Снижение амортизации стопы приводит, в дальнейшем, и к нарушению функций коленного и тазобедренного суставов, позвоночника.

Консервативное лечение, такое как: массаж, лечебная гимнастика, ношение ортопедических стелек, как правило, направлено на предотвращение прогрессирования деформации и на увеличение мышечной силы и выносливости заинтересованных групп мышц. Полностью же устранить деформация консервативно, как показывает опыт, невозможно.

Оперативные методы лечения, такие как: артродезирование стопы, использование аппаратной техники – сложно назвать щадящими и, как правило, являются методами выбора при тяжелых формах деформаций, уменьшающие болевой синдром, но не восстанавливающими нормального взаимоотношения костей и биомеханику стопы.

Одним из последних современных методов хирургической коррекции продольного плоскостопия является подтаранный артроэрезис стопы с использованием импланта Kalix (Франция). Данная методика хорошо зарекомендовала себя в США и странах Европы (Италия, Франция, Германия). Главными отличиями данной методики является восстановление нормальной формы и биомеханики стопы, не оказывая травматического воздействия на анатомические образования стопы. Нельзя не учитывать следующие положительные моменты данного оперативного вмешательства:

  1. Относительно короткое время оперативного вмешательства 20-40 минут;
  2. Отсутствие необходимости в дополнительной иммобилизации;
  3. Короткий реабилитационный период (полная нагрузка на стопу разрешена на 10 сутки после операции);
  4. Из-за малой травматичности вмешательства послеоперационный болевой синдром непродолжителен и слабо выражен;
  5. Хороший и длительно сохраняющийся клинический эффект.

В основе методики лежит внедрение импланта Kalix, имеющего конусовидную форму в таранный синус оперируемой стопы, что приводит к ликвидации пронации заднего отдела, поднятию свода, и как следствие – восстановлению нормальной формы стопы. В ряде случаев дополнительно требуется удлинение Ахиллого сухожилия и транслокация сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Показания и противопоказания для подтаранного артроэрезиса импланом Kalix

Основными показаниями для данной методики являются:

  1. Продольное диспластическое плоскостопие у детей и подростков;
  2. Врожденное плоскостопие;
  3. Безуспешное длительное консервативное лечение (обувь, стельки);
  4. Нестабильность подтаранного сустава;
  5. Деформации при недостаточности задней большеберцовой мышцы.

Из противопоказаний следует выделить следующие:

  1. Ригидная или фиксированная стопа;
  2. Артрит подтаранного сустава;
  3. Неврологические поражения;
  4. Наличие аллергии на металл.

Этапы операции

Операция проводится под общим обезболиванием, занимая в среднем 20-40 минут в зависимости от необходимости удлинения Ахиллова сухожилия и транслокации сухожилия задней большеберцовой мышцы. Само оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов:

1 этап – разрез кожи длиной 2 см в проекции таранного синуса стопы;
2 этап – восстановление свода стопы рычагом Viladot;
3 этап – выбор размера импланта Kalix с использованием примерочных имплантов;
4 этап – установка импланта в таранный синус при помощи импактора;
5 этап – ушивание раны.

Имплант Kalix должен быть удален через 15-18 месяцев после установки взрослому или по завершению роста в случае использования у детей.

Послеоперационное ведение

После операции необходима гипсовая иммобилизация сроком 3 недели. Обычно болевой синдром в послеоперационном периоде не выражен. Швы снимают на 7 сутки. Опора на стопу разрешена в гипсовой лонгете через 10 дней после снятия швов. Некоторые пациенты обращают внимание на ощущение инородного тела в стопе, однако это чувство быстро проходит. Показано использование ортопедических стелек для поддержки и разгрузки свода в течение 6-12 месяцев

Врач
хирургического травматолого-ортопедического отделения
Российской детской клинической больницы
Иван Валерьевич Трубин

Продольно-поперечное плоскостопие: Ход операции, послеоперационный период, стоимость лечения

Продольно-поперечное плоскостопие – это деформация стопы, во время которой наблюдается разворот пяточной кости наружу и снижение продольного свода стопы. Наиболее часто встречающимися причинами продольнло-поперечного плоскостопия являются лишний вес, неправильная обувь и недостаточная подвижность. Ускорить развитие патологии могут и травмы сухожилия задней большеберцовой мышцы. Кроме того, у женщин среднего возраста продольно-поперечное плоскостопие встречается в три раза чаще чем у мужчин. Следующими признаками продольно-поперечного плоскостопия, прежде всего под нагрузкой, являются боли и отечность внутреннего края стопы и медиальной лодыжки. На начальной стадии заболевания помогают специальные ортопедические стельки и регулярные занятия гимнастикой для стоп. Таким образом, укрепляется связочный аппарат в ступне. В случае неэффективности консервативных методов лечения, ортопедический медицинский центр Геленк Клиника в Германии предлагает целый ряд оперативных методик. Точный объем оперативного вмешательства хирург определяет вместе с пациентом после клинического и диагностического обследования. Вам могут быть предложены такие операции как остеотомия (репозиция кости) или трансплантация задней большеберцовой мышцы.

Читайте также:
Показатели анализа крови при ревматоидном артрите

Продольно-поперечное плоскостопие: кому подходит хирургическое лечение?

Метод оперативного лечения продольно-поперечного плоскостопия зависит от стадии недуга. Показания для хирургического лечения должны быть сделаны довольно сдержанно, так как данная болезнь может лечиться консервативно. По причине динамичной ситуации в своде стопы хорошего результата можно достичь при помощи регулярных тренировок и специальных упражнений, направленных на развитие мышц.

Хирургическое лечение продольно-поперечного плоскостопия рекомендуется лишь в том случае, если пациент испытывает сильную боль в течение более длительного периода времени, а также если данная патология оказывает негативное влияние на качество жизни больного. Хронические воспаления сухожилий либо разрывы сухожилия задней большеберцовой мышцы делают операцию неизбежной. Оперировать придётся и при спазмированных деформациях заднего отдела стопы, сопровождающихся артрозом голеностопных суставов.

Что происходит перед операцией?

Перед операцией врачи Геленк Клиники проводят комплексное клиническое обследование. Одним из главных диагностических признаков продольно-поперечного плоскостопия является отклонение переднего отдела стопы в сторону, вследствие измененного продольного свода стопы, в результате чего становятся видны почти все пальцы, если смотреть на стопу сзади. Медики называют данный феномен Too-many-Toes-Sign. У пациентов без патологий стопы все пальцы направлены вперед. Рентген в положении “стоя” отчетливо показывает деформацию кости и может подтвердить опасения врача.

Еще одним показателем комбинированного плоскостопия является тест под названием Single-Heel-Rise-Sign, дающий представление о состоянии задней большеберцовой мышцы. Для этого врач наблюдает за положением стопы, находясь сзади, пациент в это время стоит. Травмы большеберцовой мышцы вероятны при отклонении оси голеностопного сустава внутрь. МРТ (магнитно-резонансная томография) является дополнительным методом диагностики Tibialis-posterior. Для того, чтобы проанализировать степень нагрузки на стопу в положении “стоя” и во время ходьбы, рекомендуется подометрическое исследование.

Продольно-поперечное плоскостопие: Измерение размеров и состояния стопы (подометрия). Искажения продольного свода стопы устанавливаются посредством подометрии: Давление (область, обозначенная красным цветом) распределяется более равномерно, чем у здорового человека. При нормальном состоянии продольного свода стопы нагрузка оказывается только на пяточную область и подушечки пальцев ног. Таким образом, при продольно-поперечном плоскостопии свод стопы свод стопы уплощается.

Как проходит операция продольно-поперечного плоскостопия в Геленк Клинике ?

Хирургическое лечение продольно-поперечного плоскостопия при воспалении сухожилия задней большеберцовой мышцы

Метод проведения операции продольно-поперечного плоскостопия зависит от исходной причины заболевания. Вслучае легкого воспаления сухожилия задней большеберцовой мышцы удаляют лишь воспаленную соединительную ткань, находящуюся вокруг него (синовэктомия). При необходимости, сухожилие задней большеберцовой мышцы может быть укорочено и повторно зашито.

На прогрессирующей стадии разрушения сухожилия либо при его разрыве, врачи используют аутогенный трансплантат. Главным условием успеха трансплантации является здоровое состояние задней большеберцовой мышцы (Musculus tibialis). Пересаживаемая ткань (трансплантат) забирается с области стопы. Близлежащее длинное сухожилие сгибателей пальцев ног (сухожилие длинного сгибателя пальцев или Musculus flexor digitorum longus) хорошо подходит для данной операции. Ограничение подвижности пациента по причине смещения сухожилия почти незаметно – немного уменьшиться может только подвижность пальцев стопы. Нередко, напряжение мышц при смещении сухожилия может быть связано с дополнительными вмешательствами, поддерживающими состояние костей.

Изображение продольно-поперечного плолскостопия при ослабленном сухожилии задней большеберцовой мышцы (желтый цвет). Это сухожилие отвечает за нормальное состояние продольного свода стопы. Рис. справа: прооперированное продольно-поперечное плоскостопие. Подтянутое сухожилие задней большеберцовой мышцы и аутогенный костный трансплантат снова выпрямляют продольный свод стопы. © joint-surgeon

Остеотомия пяточной кости

Если причной развития продольно-поперечного плолскостопия являются повреждения пяточной кости, хирурги Геленк Клиники в Германии проводят операцию по смещению (корригирующая остеотомия). Отклонение пяточной кости вовнутрь изменяет направление ахиллова сухожилия, что способствует полному выпрямлению стопы.

Дугая методика коррекции продольно-поперечного плолскостопия – это имплантация в пяточную кость специального костного клина, который удерживает желаемую коррекцию в правильном положении. Данная вставка зачастую берется из гребеня подвздошной кости (методика Хинтермана или операция Эванса).

Артродез (создание неподвижности) таранной кости

Если продолжительные неправильные нагрузки стали причиной болезненного артроза голеностопных суставов у пожилилых пациентов, и если эта боль связана с деформацией сухожилий, восстановить исходную здоровую функцию суставов поможет зачастую только такая методика как артродез. В некоторых случаях рекомендуется тройной артродез. Во время такой операции проводится обездвиживание всех суставных сочленения таранной кости: назад/вниз к пяточной кости, вперед к ладьевидной кости, а также соединение между пяточной и кубовидной костью.

Кто проводит операцию продольно-поперечного плоскостопия?

Очень важным элементом для сотрудников ортопедического медицинского центра Геленк Клиник в Германии является тесная связь между врачами и пациентами. Это значит, что Ваш лечащий врач будет заботиться о Вас начиная со дня составления анамнеза до самой операции продольно-поперечного плоскостопия. Ваш специалист в области ортопедии будет оказывать Вам надлежащую помощь и в течение послеоперационного периода. Таким образом у Вас будет контактное лицо, которое разбирается в Вашей ситуации и сможет в любое время ответить на все Ваши вопросы. На территории Геленк Клиник (Gelenk-Klinik) в г. Гундельфинген в Германии работает Центр хирургии стопы и голрностопного сустава, который отличается своими высокими стандартами качества, а также долголетним опытом лечения продольно-поперечного плоскостопия. Экспертами в области хирургии стопы и голеностопного сустава являются Д-р Томас Шнайдер и д-р Мартин Ринио .

Какова вероятностъ успеха?

Только правильное определение источника заболевания делает хирургическое лечение продольно-поперечного плоскостопия успешным, а результат вмешательства продолжительным. Возможность выполнения прежних нагрузок зависит от методики операции: например, при костных репозициях Вам придеться довольно долго ждать пока Вы сможете использовать стопу в полном объеме. Именно поэтому, врачи Геленк Клиники хорошо взвешивают все “за” и “против” каждого хирургического метода. Операция сухожилия задней большеберцовой мышцы является многообещающей, если повреждение еще не вызвало артроз голеностопных суставов. Таким образом, если деформировання область стопы еще мягкая и ортопедические стельки не принесли желаемого результата, хирургия либо реконструкция сухожилия задней большеберцовой мышцы может снова стабилизировать продольный свод стопы.

Читайте также:
Наборы, пластыри, мази для снятия ногтя пораженного грибком

Какой вид анестезии получает пациент во время хирургического лечения продольно-поперечного плоскостопия ?

Как правило операция продольно-поперечного плоскостопия проходит под общим наркозом. Иногда для того, чтобы избежать последствий полного наркоза, хирурги проводят вмешательство и под спинальной анестезией, являющейся разновидностью местной анестезии. Во время данной процедуры анестетик вводят в позвоночный канал поясничного отдела позвоночника. Это позволяет пациенту находится при полном сознании. Хирурги ортопедической клиники Геленк Клиник в г. Фрайбург обладают долголетним опытом проведения хирургического лечения продольно-поперечного плоскостопия как под общим так и под местным наркозом. Какой вид анестезии является наиболее подходящим в Вашем отдельном случае определяют перед самой операцией, учитывая при этом все показатели.

Послеоперационный уход, реабилитация и вспомогательные средства после операции продольно-поперечного плоскостопия

В первые дни после вмешательства на прооперированную стопу накладывается эластичная компрессионная повязка. Спустя несколько дней Вам выдают специальный ортопедический сапог, который позволяет осуществлят частичную нагрузку (до 20-ти кг.) на стопу. Кроме того, Вы получаете локтевые костыли, которые обеспечивают максимальный комфорт при передвижении. На протяжении данного периода неизбежной является профилактика тромбоза такими препаратами как гепарин или эноксапарин. Кроме того, до полного выздоровления мы рекомендуем носить компрессионные чулки.

На что нужно обратить внимание после операции?

Сразу после операции продольно-поперечного плоскостопия стопу необходимо держать в приподнятом положении, чтобы максмальо снять нагрузку. Специальный ортопедический сапог уменьшает нагрузки на стопу в течение первых шести недель после хирургического вмешательства. Во избежание инфекций врач выпишет Вам антибиотики. Через 4-8 недель необходимо пройти рентгеновское обследование. После заживления раны Вы сможете снова работать, однако в положение “сидя”. Оказавать полную нагрузку на стопу можно будет через 6 недель. Если в силу профессиональной деятельности Вам приходится много ходить или стоять, постарайтесь вернуться на работу только через 8 недель. Лечебная гимнастика, а также упражнения, направленные на восстановление подвижности противодействуют потере мышечной массы и способствуют восстановлению физиологических параметров ходьбы.

  • Стационарное лечение: 3 дня
  • Пребывание в клинике: 10-14 дней
  • Когда возможен обратный полет: спустя 12 дней
  • Когда рекомендуется возвращение домой: через 2 недели
  • Когда можно принять душ: через 12 дней
  • Как долго нужно находиться на больничном: 6 недель (завит от сферы деятельности)
  • Когда рекомендуют снимать швы: через 10 дней
  • Когда разрешается снова сесть за руль: спустя 6 недель
  • Легкая спортивная нагрузка возможна: через 3-6 месяцев
  • Продолжительные тренировки разрешаются: через 9 месяцев

Будут ли ощущаться боли после операции продольно поперечного плоскостопия?

Каждое хирургическое вмешательство связано с определенными болевыми ощущениями. Как правило мы стараемся свести боль после оперативного лечения продольно поперечного плоскостопия минимуму. Как правило, перед операцией анестезиолог проводит медикаментозную блокаду, обезболивающую стопу примерно на 30 часов. После этого самая сильная болевая волна уже позади и лечение продольно поперечного плоскостопия можно проводить уже при помощи обычных препаратов. Мы сделаем все возможное, чтобы освободить пациента от боли.

Условия размещения в Геленк Клинике

Как правило, во время стационарного пребывания в клинике Вы находитесь в отдельной палате с душем и туалетом. Кроме того, мы предоставляем Вам полотенца, халат и тапочки. Так же, Вы можете пользоваться мини-баром и сейфом. Кроме того, в каждой палате имеется телевизор. С собой необходимо иметь лишь собственные медикаменты, удобную одежду и ночное белье. После операции продольно-поперечного плоскостопия мы гарантируем круглосуточный уход в лице квалифицированного обслуживающего персонала и опытных физиотерапевтов. В основном, срок пребывания в стационаре после хирургического лечения продольно-поперечного плоскостопия составляет три дня. Члены Вашей семьи могут остановиться в отеле, который находиться в нескольких шагах ходьбы от клиники. Мы с удовольствием позаботимся о резервации номера в гостинице.

Сколько стоит хирургическое лечение продольно-поперечного плоскостопия?

Кроме стоимости самого хирургического лечения лечение продольно-поперечного плоскостопия подразумевает и диагностику, приемы врачей, а также дополнительные ресурсы как например ортопедическикй сапог. Таким образом, сумма может составлять от 1.500 до 2000 евро. Если после пребывания в Геленк Клинике Вам потребуется физиотерапевтическое лечение, мы с удовольствием поможем Вам и составим предварительную смету расходов.

Информацию касательно стоимости проживания в отеле а также последующего лечения в реабилитационной клинике Вы сможете найти на интернет странице самой клиники..

Как записаться на прием и на саму операцию иностранному пациенту

Для того, чтобы оценить состояние голеностопного сустава необходимо предоставить результаты визуализационной диагностики – рентгеновские снимки, а также МРТ. Таким образом, врач получает информацию о положнении кости, а также о состоянии сухожилия задней большеберцовой мышцы. После того, как Вы отправите эти документы заполнив форму для обратной связи на нашем сайте, Вы получите всю необходимую информацию, предложение по лечению, а также смету расходов на хирургическое лечение продольно-поперечного плоскостопия в течение 1-2 рабочих дней.

Иностранные пациенты могут записаться на прием к специалисту Геленк Клиники в короткие сроки, соответствующие их планам. Мы с радостью поможем Вам с оформлением визы после того, как на наш счет поступит предоплата, указанная в смете затрат. В случае отказа в предоставлении визы, мы возвращаем Вам предоплату в полном объёме.

Читайте также:
Эпикондилит к какому врачу обращаться

Для иностранных пациентов мы стараемся свести промежуток времени между предварительным обследованием и хирургическим лечением артроза коленного сустава к минимуму. Таким образом Вам не нужно будет приезжать в клинику несколько раз. Во время амбулаторного и стационарного пребывания в Геленк Клинике в г. Фрайбург наш персонал отдела управления делами пациента, владеющий несколькими языками (английский, русский, испанский, португальский) ответит на все, интересующие Вас вопросы. Кроме того, мы предоставляет переводчика (например, на арабский), оплата которого производится пациентом самостоятельно.Так же, мы с удовольствием поможем Вам в организации трансфера, поиске гостиницы и подскажем как провести свободное время в Германии Вам и Вашим родственникам.

Плоскостопие у взрослых

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Плоскостопие у взрослых

Недостаточность (или дисфункция) сухожилия задней большеберцовой мышцы – самая частая причина приобретённого плоскостопия у взрослой популяции. Наиболее распространена у женщин, часто возникает на шестой декаде жизни. Факторами риска являются быстрый набор веса, ожирение, занятия спортом, серопозитивные артропатии, серонегативная спондилоартропатия. В редких случаях причиной дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы может стать острая травма.

Патофизиология недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Выделить какой то один фактор, приводящий к дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы не представляется возможным, в 20% случаев пациенты указывают на острую травму в анамнезе. Дегенерация сухожилия происходит в плохо кровоснабжаемой области дистальнее внутренней лодыжки. Начинается как теносиновит, но в итоге приводит к тендинозу сухожилия с болезненным, удлинённым и утолщённым сухожилием.

Далее происходит последовательная дегенерация структур поддерживающих продольный свод стопы – переднемедиальной пяточно-ладьевидной связки, подошвенной фасции, подошвенных связок. Происходит подошвенно-внутренняя миграция головки таранной кости, с уплощением продольного свода стопы. В более поздних стадиях возникает ригидная костная деформация.

Патоанатомия недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Задняя большеберцовая мышца берёт начало от задней поверхности малоберцовой кости, большеберцовой кости, и межкостной мембраны. Иннервируется задним большеберцовым нервом. Её сухожилие проходит кзади от внутренней лодыжки, и делится на три пучка:

Передний пучок прикрепляется к бугристости ладьевидной кости и к первой клиновидной кости.

Средний пучок прикрепляется ко второй и третьей клиновидным костям.

Задний пучок прикрепляется к передней поверхности Sustentaculum tali.

Кровоснабжение сухожилия происходит из бассейна задней большеберцовой артерии. Наиболее бедно кровоснабжается участок между внутренней лодыжкой и ладьевидной костью.

Основная функция заднего большеберцового сухожилия – инверсия заднего отдела стопы, аддукция и супинация переднего отдела стопы. Основным антагонистом задней большеберцовой мышцы выступает короткая малоберцовая мышца.

Когда задняя большеберцовая мышца напряжена она блокирует поперечные суставы предплюсны, обеспечивая жёсткий рычаг для толчковой фазы ходьбы.

Классификация недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Деформация отсутствует. Теносиновит.

Может встать на мыске одной ноги

Динамическое плоскостопие заднего отдела стопы, нормальный передний отдел стопы.

При вставании на мыске одной ноги появляется лёгкая подтаранная боль

Коллапс продольного свода стопы

Динамическое плоскостопие заднего отдела стопы, отведение переднего отдела стопа ( симптом «слишком много пальцев», >40% дефекта покрытия ладьевидной костью суставной поверхности таранной кости)

При вставании на мыске одной ноги появляется лёгкая подтаранная боль

Коллапс продольного свода стопы.

Ригидное плоскостопие. Ригидное отведение переднего отдела стопы.

Ригидная вальгусная деформация заднего отдела стопы.

При вставании на мыске одной ноги появляется выраженая подтаранная боль

Коллапс продольного свода стопы, подтаранный артрит.

Ригидное плоскостопие. Ригидное отведение переднего отдела стопы.

Ригидная вальгусная деформация заднего отдела стопы. Компрометация дельтовидной связки.

При вставании на мыске одной ноги появляется выраженая подтаранная боль, боль в голеностопном суставе.

Коллапс продольного свода стопы, подтаранный артрит.

Хронический подвывих в голеностопном суставе.

Симптомы недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Боль по внутренней поверхности голеностопного сустава.

Прогрессивная потеря свода стопы.

На поздних стадиях присоединяется боль по наружной поверхности голеностопного сустава из-за малоберцового импиджмента.

При клиническом осмотре определяется плоская стопа за счёт коллапса внутреннего продольного свода.

Определяется вальгусная деформация заднего отдела стопы – динамическое на 2 стадии, ригидное на 3-4.

На ранних стадиях отмечается отсутствие нормальное инверсии пяточной кости при вставании на мыски.

На 2 Б стадии присоединяется деформация переднего отдела стопы, он смещается кнаружи, приводя к появлению симптома названного «слишком много пальцев».

На этой стадии определяется недостаточное покрытие головки таранной кости ладьевидной костью, за счёт смещения первой кнутри. При этом определяется боль за верхушкой внутреней лодыжки. Начиная со второй стадии пациенты часто не могут выполнить тест подъёма на мысок одной ноги из-за боли в подтаранном синусе. Начиная с 3 стадии деформация стопы становится ригидной, то есть не исчезает и в отсутствие нагрузки.

Инструментальные методы исследования в диагностике недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

В первую очередь показано выполнение рентгенографии с нагрузкой в прямой и боковой проекции. При этом в прямой проекции выявляется неполное покрытие суставной поверхности головки таранной кости ладьевидной костью, увеличенный угол между таранной костью и первой плюсневой костью (угол Simmon), что встречается со 2 А стадии.

На боковых рентгенограммах определяется увеличенный таранно-плюсневый угол (угол Meary >4° свидетельствует о плоской стопе). Также снижается угол высоты пяточной кости (в норме 17-32°).

Читайте также:
Почему сводит ноги при беременности ночью, что делать?

На 3-4 стадиях определяются признаки подтаранного артрита, на 4 стадии появляется картина подвывиха таранной кости в голеностопном суставе.

В случаях трудностей в дифференциальной диагностике показано выполнение МРТ голеностопного сустава, на котором можно выявить как изменения собственно сухожилия, так и степень остеохондральных повреждений.

Дифференциальная диагностика недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Следует учитывать, что дифференциальная диагностика данного заболевания довольно сложна и обширна и включает целый ряд как редких так и распространённых заболеваний стопы и голеностопнго сустава. К ним относятся: артрит внутренней лодыжки, нестабильность голеностопного сустава с повреждением дельтовидной связки, стресс преломы медиальной лодыжки или таранной кости, рассекающий остеохондрит медиальной части купола тараной кости, синдром тарсального туннеля, Тарсальные коалиции в группе молодых пациентов, подтаранный артрит, артит суставов медиальной колонны стопы, симптомная добавочная ладьевидная кость, стресс перелом или отрывной перелом медиального полюса ладьевидной кости, разрыв или тендиноз сухожилий длинного сгибателя большого пальца или длинного сгибателя пальцев стопы, разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы, кристаллический или аутоиммунный артрит суставов стопы, хроническое повреждение в суставе Лисфранка, недостаточность связки Spring.

Лечение недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Консервативное лечение.

На 1-2 стадии заболевания лечение в основном консервативное. Показано наложение короткой циркулярной гипсовой повязки на голеностоп в положении приведения переднего отдела и варуса заднего отдела стопы на срок 3-4 мес, с последующим постояным ношением индивидуальных стелек. Стельки должны быть с жёстким задником корректирующим вальгусную деформацию заднего отдела стопы за счёт подкладки по внутреней поверхности пятки и с жёсткой поддержкой внутреннего продольного свода стопы. Для этих целей отлично подойдут стельки системы UCBL.

В группе пациентов 2/3/4 стадии, которым оперативное лечение противопоказано, возможно использовать полужёсткие ортезы на голеностопный сустав одновременно с использованием вышеописанных стелек. Для данной цели хорошо подходит ортез типа AFO.

Хирургическое лечение.

Оперативное лечение складывается из восстановления связочных стабилизаторов и коррекции приобретённой плосковальгусной деформации за счёт тройного или четверного артродеза с удлинением латеральной колонны.

1 стадия заболевания – когда патологический процесс локализован в основном именно в области сухожилия задней большеберцовой мышцы, хирургическое лечение заключается в тенолизе сухожилия- удалении дегенеративно-изменённых тканей сухожилия, теносиновектомии – иссечении грануляциооных тканей из области синовиальной оболочки сухожилия. При этом желательно оставить проксимальную порцию сухожилия (не доходя 1 см до участка расположенного ниже уровня внутреней лодыжки) нетронутой, так как это может привести к последующим болезненным его вывихам. После операции показана иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке на 3 недели, с последующей иммобилизацией в ортезе типа AFO ещё на 3 недели. Ношение индивидуальных стелек рекомендовано пожизненно, но никак не менее 3 мес с окончания иммобилизации.

2 стадия, характеризующаяся удлинением сухожилия и появлением гибкой деформации требует более серьёзного подхода. На этой стадии интраоперационно часто обнаруживается отрыв от дистального места прикрепления, а само сухожилие сильно утолщается, причём это утолщение часто распространяется выше внутренней лодыжки. Помимо иссечения дегенеративно-изменённых тканей необходимо произвести укорачивающую пластику сухожилия, ушивание дефекта места прикрепления сухожилия с одновременным выполнением пластики суставной капсулы таранно-ладьевидного сустава. В ряде ситуаций, когда вовлечена значительная часть сухожилия может потребоваться пересадка сухожилия мышцы сгибающей пальцы, пересадка сухожилия мышцы сгибающей большой палец не показала улучшения результатов.

При значительно выраженной плоско-вальгусной деформации уже на этой стадии показано выполнение медиализирующей остеотомии пяточной кости (http://www.youtube.com/watch?v=btrx-XSzmnE) иили удлиняющая остеотомия латерального луча (http://www.youtube.com/watch?v=JEL-_tIBkeo). При сопутствующем укорочении ахиллова сухожилия или конкурирующей эквинусной деформации может также потребоваться его удлинение. При выраженной наружной деформации переднего отдела стопы может потребоваться артродез медиального луча стопы (предплюсне-плюсневого сустава, клиновидно-ладьевидного сустава). При внутренней деформации переднего отдела используется клиновидноя остеотомия по методу Cotton.

Результат лечения 2А стадии недостаточности сухожилия задней большеберцовой мышцы.

На 3 стадии в связи с выраженным поражением подтаранного и таранно-ладьевидного суставов показано выполнение тройного артродеза (пяточная кость, таранная кость, ладьевидная кость).

На последней стадии заболевания, когда в патологический процесс вовлекается голеностопный сустав, с ригидной плоско-вальгусной деформацией заднего отдела стопы – показан большеберцово-таранно-пяточный артродез, который может быть выполнен с использованием компрессирующей пластины, штифтов различного дизайна, винтов или аппарата Илизарова.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Операция при плоскостопии у взрослого: поперечное — продольное, показания, виды, результаты

Основная задача лечения плоскостопия – это нормализация свода стопы. При I степени заболевания это можно сделать без хирургического вмешательства. Зачастую исправить ситуацию удается с помощью коррекции образа жизни и ношения ортопедической обуви. Однако плоскостопие II-III степени можно вылечить лишь с помощью операции.

В ортопедии выделяют продольный и поперечный своды стопы. Первые располагаются вдоль ступни и поддерживаются мышечно-связочным аппаратом. Основную роль в укреплении этих сводов играет длинная подошвенная связка. Именно ее пластику чаще всего выполняют в случае развития продольного плоскостопия.

Поперечный свод стопы образован головками I-V плюсневых костей. В норме они образуют своеобразную арку. Поперечный свод поддерживается связками, сухожилиями и головкой мышцы, приводящей большой палец стопы. При нарушении мышечно-связочного баланса у человека возникает поперечное плоскостопие. Как правило, оно осложняется вальгусной деформацией I пальца стопы.

Рентген плоской стопы.

По статистике, Hallux Valgus разной степени выявляют у 100% пациентов с поперечным плоскостопием. Во время хирургического вмешательства врачам приходится одновременно устранять обе патологии.

Читайте также:
Очистка самогона маслом в домашних условиях

Показания и цели хирургического лечения

Плоскостопие – это серьезное ортопедическое заболевание, ведущее к прогрессивному нарушению функций стопы. Оно вызывает сильные боли и трудности при ходьбе, доставляющие человеку немало страданий. Операция помогает устранить болезненные симптомы и вернуть ступням приятный внешний вид.

Основные принципы оперативного лечения плоскостопия:

  1. Дифференцированный подход, учет степени деформации и вариабельности анатомо-функционального строения стопы.
  2. Устранение всех компонентов плоскостопия и исключение их повторного появления в будущем.
  3. Прочное соединение костных структур с целью ранней активизации пациентов и восстановления подвижности пальцев.
  4. Обязательно сохранение всех точек опоры (пяточная кость, головки I и V плюсневой кости) при лечении разных видов плоскостопия.

Фото до и после операции.

Отметим, что после операций на ступнях пациент не нуждается в ношении гипса и ходьбе с костылями. Уже на следующий день он может свободно вставать с постели, предварительно надев специальную обувь. В туфлях Барука больному необходимо ходить на протяжении нескольких недель после хирургического вмешательства.

Операция при плоскостопии позволяет быстро восстановить функции стопы. В большинстве случаев пациенты возвращаются к привычному образу жизни уже спустя 3 месяца.

Операция при продольном плоскостопии

Когда возникает необходимость коррекции продольного плоскостопия, врачи делают операции на внутренней и/или задней части стопы. При слабовыраженной деформации они выполняют пластику связок и сухожилий. В более тяжелых случаях им приходится делать операции на костях предплюсны.

Таблица 1. Особенности разных видов хирургических вмешательств.

Подтаранный артродез наиболее эффективен в возрасте 10-20 лет, когда стопы продолжают расти. Операция позволяет исправить плоскостопие I-II степени. При более тяжелых деформациях ее дополняют пластикой сухожилий и связок.

Факт! Лицам старше 30 лет артродез делать не рекомендуется из-за риска развития стойкого болевого синдрома.

Медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом.

Не так давно ученые провели исследование и выяснили, какие методики наиболее эффективны в лечении продольного плоскостопия. Лучшим методом коррекции оказалась медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом. Она дает хороший клинический результат и редко приводит к осложнениям. В отличие от подтаранного артродеза, после такого лечения больному не требуется повторное хирургическое вмешательство.

О слабости связочного аппарата говорит появление так называемого «эластичного плоскостопия». Для патологии характерно уплощение свода стопы при ходьбе. В состоянии покоя ступни приобретают нормальный вид.

Операции при поперечном плоскостопии

При данной патологии врачи выполняют хирургические вмешательства на переднем отделе стопы. Чаще всего они выполняют остеотомию (Chevron или Scarf) I плюсневой кости. При необходимости они дополняют ее пластикой мышц, связок, сухожилий. Подобная операция позволяет исправить не только поперечную, но и вальгусную деформацию стопы.

Довольно часто врачи обнаруживают у пациентов экзостозы (костные наросты) и молоткообразную деформацию II-V пальцев. Первые они удаляют методом Шеде, вторые исправляют с помощью резекции или остеотомии. Таким образом больным с поперечным плоскостопием одновременно могут выполнять сразу несколько хирургических вмешательств. Подобный подход позволяет качественно исправить имеющиеся дефекты.

Лечение комбинированного типа

Поперечно-продольное плоскостопие – это наиболее тяжелая форма заболевания. У человека деформируются сразу оба свода, а стопа становится абсолютно плоской. Лечить патологию довольно тяжело.

Цели операций при комбинированном плоскостопии:

  • восстановление сводов стопы;
  • надежная неподвижная фиксация костей;
  • исправление деформаций I пальца;
  • удаление экзостозов;
  • коррекция молоткообразной деформации.

Операция продольно-поперечной деформации.

При поперечно-продольном плоскостопии человеку делают сразу несколько вмешательств. Например, больному одновременно выполняют операцию Шеде, остеотомию Scarf и артродезирование некоторых суставов плюсны. Как правило, врачи стараются сделать все за одно хирургическое вмешательство.

Восстановительный период после таких операций длится дольше, чем в остальных случаях. К счастью, пациентам не требуется гипс или костыли. В худшем случае им придется походить с фиксирующими спицами, которые снимут вместе со швами уже через 2 недели.

При тяжелом продольном плоскостопии человеку требуется пластика сухожилий задних большеберцовых мышц и краевая подкожная тенотомия ахиллова сухожилия. После такого хирургического вмешательства больному накладывают гипс, а ходить разрешают только с костылями.

Сколько стоит операция

В России цены на хирургическое лечение плоскостопия начинаются с 30 000 рублей. Отметим, что в сумму не включена стоимость предоперационного обследования, анестезии, расходных материалов и имплантов. Если же в ходе операции врачи делают сразу несколько манипуляций – лечение обойдется еще дороже. К примеру, минимальная стоимость SCARF-остеотомии в комбинации с подтаранным артродезом – 35 000 рублей.

Если посчитать, в сумме лечение за границей стоит ненамного дороже, чем в России. В Чехии за операцию и реабилитацию вы заплатите евро. В Германии – от 7 тысяч евро, в Израиле от 7 тысяч долларов (без реабилитации). Так что если вы хотите оперироваться в Европе – поезжайте в Чехию.

Хирургическое лечение плоскостопия в Израиле

Анатомические особенности строения стопы позволяют человеку ходить или бегать, обеспечивая надежную опору при движении и амортизируя нагрузки. При этом деформации стопы, в том числе плоскостопие, становятся не только серьезной эстетической проблемой, но и причиной различных функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Поскольку эта патология негативно сказывается на общем качестве жизни больного, в настоящее время консервативному и хирургическому лечению плоскостопия в Израиле уделяют особое внимание.

Что такое плоскостопие?

Как известно, плоскостопием называют патологическое опущение поперечного и продольного сводов стопы. Ортопеды различают следующие основные формы плоскостопия:

  • поперечное — уплощается поперечный свод, плюсневые кости веерообразно расходятся, первый палец отклоняется наружу;
  • продольное — происходит уплощение продольного свода стопы, в тяжелых случаях стопа соприкасается с полом практически всей площадью подошвы;
  • комбинированное — является сочетанием первых двух разновидностей патологии.
Читайте также:
Почему кружится голова когда встаешь и ложишься

Плоскостопие может быть как врожденным, так и приобретенным. Во втором случае причинами деформации свода стопы становятся травмы, параличи мышц нижних конечностей, рахит, лишний вес, стоячая работа, постоянное ношение обуви на высоком каблуке.

Показания к хирургической операции

Уплощение сводов стопы часто становится причиной сильных хронических болей, судорог, отеков нижних конечностей, не говоря о повышенной утомляемости. Следствием плоскостопия является нарушение амортизирующей функции стопы, вследствие сего нагрузки на суставы ног и позвоночника возрастают, они быстрее изнашиваются, возникают различные дегенеративно-дистрофические болезни суставов.

Хотя современная медицина, израильская в том числе, предлагает различные методики консервативного лечения плоскостопия (чаще всего это комплекс разнообразных лечебных мероприятий, в том числе лекарственная терапия, массаж, физиотерапия, лечебная физкультура, ношение ортопедических стелек), в некоторых случаях без хирургического лечения обойтись невозможно. Дело в том, что консервативное лечение не может исправить уже развившуюся деформацию.

Хирургическое лечение плоскостопия в Израиле назначается в случае выявления серьезных деформаций стопы, которые становятся препятствием для нормальной ходьбы, бега, иных движений в быту, во время работы или активного отдыха. Подобные операции относятся к числу сложных хирургических манипуляций и должны выполняться только хирургами-ортопедами высокой квалификации. В медицинском центре «Рамат-Авив» работают хирурги-ортопеды, великолепно знающие свое дело и имеющие значительный опыт практической деятельности не только в израильских клиниках, но и в медицинских учреждениях за рубежом. Мы гарантируем высокое качество всех наших услуг и поддерживаем доступные цены на хирургическое лечение деформаций стопы.

Отметим, что строгих противопоказаний для лечения подобного заболевания хирургическим путем практически нет, однако возможны ситуации, в которых хирургия по поводу плоскостопия может быть на определенное время отложена. В первую очередь это наличие у пациента острого инфекционного заболевания и дерматологических патологий в области стопы. После устранения подобных проблем возможно проведение операции.

Основные принципы хирургического лечения плоскостопия

Можно выделить следующие важнейшие принципы оперативного лечения плоскостопия в Израиле:

  • дифференцированный подход к лечению патологии с учетом типа и степени деформации, индивидуальных особенностей строения стопы;
  • устранение всех проявлений плоскостопия и недопущения рецидивов патологии в будущем;
  • обеспечение быстрого восстановления посредством прочного и стабильного соединения костных структур;
  • сохранение всех опорных возможностей стопы (в том числе таких точек опоры, как пяточная кость и головки I и V плюсневых костей).

Большое внимание уделяется уменьшению хирургической травмы, снижению кровопотерь, сокращению вероятности развития осложнений.

Хирургическое лечение продольного плоскостопия в Израиле

Итак, выбор методик лечения плоскостопия зависит от стадии деформации (израильские специалисты-ортопеды различают 4 стадии данной патологии), разновидности плоскостопия, индивидуальных анатомических и функциональных особенностей пациента.

При продольном плоскостопии в Израиле проводятся следующие операции:

  • Пластика длинной подошвенной связки. Суть этой хирургической методики состоит в укорочении и укреплении означенной связки, которая удерживает продольный свод стопы. Основной целью операции является устранение связочного компонента плоскостопия.
  • Подтаранный артроэрез. Такая операция назначается при вальгусной деформации задней части стопы. В процессе вмешательства хирург выполняет разрез по наружной поверхности стопы и устанавливает металлический имплантат, который расклинивает подтаранный синус; в результате таранная кость не смещается относительно пяточной.
  • Артродез. Суть метода состоит в обездвиживании сочленений пяточной, ладьевидной, таранной костей при помощи специальных винтов. Данная манипуляция дает возможность укрепить свод стопы и устранить костный компонент плоскостопия.
  • Остеотомия пяточной кости. Операция предполагает распил пяточной кости и соединение костных фрагментов в ином положении для формирования нормального свода.

Указанные методики могут комбинироваться для достижения наилучшего эффекта. В случае сильно выраженного продольного плоскостопия необходимы также пластика сухожилий определенных мышц и тенотомия ахиллова сухожилия. Такое вмешательство предполагает наложение гипса, некоторое время придется пользоваться костылями.

Хирургия поперечного плоскостопия в Израиле

При поперечной форме плоскостопия отмечается сплющивание передней части стопы, а также деформация большого пальца пораженной нижней конечности и выпирание его сустава наружу. В этом случае формируется характерная «кocтoчка», которая представляет собой не только заметный эстетический дефект, но и причиняет человеку немалые страдания. Если раньше хирурги удаляли эту «кocтoчку» без коррекции деформированной стопы, к настоящему времени разработаны более эффективные и при этом малоинвазивные методики хирургии связок и мышц, которые позволяют исправить деформацию поперечного свода стопы.

В случае выявления поперечного плоскостопия ортопеды Израиля предлагают остеотомию плюсневой кости (существует несколько разновидностей такой операции). Если это необходимо, остеотомия плюсневой кости дополняется пластикой мышц, связок и сухожилий. Такие операции позволяют корректировать не только поперечную, но и вальгусную деформацию стопы.

Костные наросты (экзостозы) удаляются методом Шеде, молоткообразную деформацию исправляют с помощью резекции или остеотомии.

Хирургическая коррекция комбинированного плоскостопия

Наиболее тяжелой формой деформации стопы является комбинированное (то есть поперечно-продольное) плоскостопие. Впрочем, специалисты центра «Рамат-Авив» успешно лечат данную форму плоскостопия, добиваясь следующих результатов:

  • восстановление нормальных сводов стопы;
  • надежная фиксация костей;
  • исправление деформаций I пальца;
  • удаление костных наростов;
  • коррекция молоткообразной деформации.

При комбинированном плоскостопии обычно выполняется операция, включающая сразу несколько методик — например, проводится операция по методу Шеде, Scarf-остеотомия и артродез некоторых суставов плюсны.

Читайте также:
Остеохондроз поясничного отдела на рентгеновском снимке

После хирургического лечения плоскостопия

После проведенной операции пациент на несколько суток остается в стационаре под постоянным медицинским наблюдением. Незначительные нагрузки на прооперированную конечность допустимы уже на следующий день после вмешательства. Через две недели снимают швы, а через три недели функциональность стопы полностью восстанавливается.

Если проводилось комплексное хирургическое лечение комбинированного плоскостопия, реабилитация может потребовать большего времени. Чтобы закрепить результат операции и не допустить рецидива патологии, пациенту рекомендуют носить особые ортопедические стельки в течение полугода.

В случае проведения лечения в хорошей специализированной клинике и при надлежащем соблюдении всех рекомендаций врача-ортопеда вероятность рецидива или серьезных осложнений крайне незначительна. Тем не менее, следует упомянуть такие возможные осложнения, как :

  • длительное сращение костей;
  • остеомиелит;
  • патологии нервной проводимости;
  • инфицирование раны;
  • тромбоз глубоких вен;
  • образование мозолей и натоптышей.

Чтобы предупредить подобные негативные явления, пациенту следует в послеоперационном периоде тщательно выполнять рекомендации врача и правильно дозировать нагрузку. Если вы желаете узнать о возможностях хирургического лечения плоскостопия в Израиле больше, свяжитесь с консультантами центра любым удобным способом.

Хирургия стопы: эстетика или необходимость?

Интервью с Михаилом Ивановичем Алексеевым, оперирующим травматологом, ортопедом о мерах профилактики и борьбы с плоскостопием.

Плоскостопие относится к числу патологий, которые не представляют угрозы для жизни. Между тем, по мнению врачей, любое нарушение статики стопы приводит к массе проблем, серьезно осложняющих жизнь пациента – вальгусная деформация суставов большого пальца («косточки»), гиперкератозы, пяточная шпора, вросший ноготь, боли в ахилловом сухожилии… Справиться с этим комплексом проблем поможет современная хирургия стопы.

Михаил Иванович, почему возникает плоскостопие?

Плоскостопие может развиться как в результате наследственной слабости связочного аппарата стопы, так и вследствие неправильного образа жизни. Эта патология – постоянный спутник многих профессий: официант, учитель, спортсмен, танцор… Женщины-любительницы высоких каблуков также находятся в группе риска.

Гендерное соотношение пациентов с деформацией переднего отдела стоп: на одного пациента-мужчину приходится сотня женщин.

С какой проблемой к вам обращаются чаще всего?

Главная проблема, с которой чаще всего обращаются к хирургу-травматологу – это одно из основных проявлений поперечного плоскостопия, отклонение и деформация сустава большого пальца. Такое поражение первого плюснефалангового сустава, так называемой «косточки», возникает в результате сглаживания поперечного свода стопы с последующим сложным механизмом развития деформации.

Центр хирургии стопы

Эффективные методики лечения

Как избавиться от этой проблемы?

Если не скорректировать само плоскостопие, стойкого положительного результата мы не добьемся. Задача хирурга – создать правильный поперечный свод и убрать распластанность стопы. В случае деформации «косточки» мы не удаляем её, а проводим оперативное вмешательство на первой плюсневой кости: исправляем деформацию кости, выводим сустав в правильное положение и фиксируем его специальными титановыми винтами (с ними можно делать МРТ, физиотерапию), которые полностью погружаются в кость и удерживают ее до полного сращения.

В какой последовательности производится восстановительное лечение после операции?

На следующий день после операции или даже вечером того же дня пациент может вставать – гипсовая повязка не накладывается. В специальной ортопедической обуви на второй-третий день уже можно ходить по улице. В течение 2 недель будут необходимы перевязки, затем следует снятие швов. Потом на протяжении 5-6 недель необходимо будет носить ортопедические ботинки до полного сращения кости. Мы обычно предлагаем пациентам прооперировать сразу обе стопы, потому что односторонняя проблема встречается очень редко. Кроме того, это более целесообразно для пациента со всех точек зрения, в том числе и экономически: наркоз дается единожды, необходимо одно предоперационное обследование, пациент проводит в клинике один послеоперационный день.

А стоит ли вообще делать такую сложную операцию, когда нет прямой угрозы жизни?

Если проблему не решать, то очень скоро вы просто не сможете переносить обычную нагрузку при ходьбе из-за сильного болевого синдрома. Кроме того, вам будет очень сложно подобрать себе обувь – придется носить туфли и ботинки на 3-4 размера больше. С течением времени могут начаться атрофические изменения стопы. Проблема состоит еще и в том, что чем старше вы становитесь, тем сложнее вам будет решиться на эту операцию. С возрастом появляются ограничения, которые могут воспрепятствовать проведению оперативного вмешательства, например, хронические заболевания.

Существует ли риск рецидива?

Если правильно выполнить операцию и после нее соблюдать рекомендации ортопеда как минимум 3 месяца, риск рецидива минимален. Он возможен при сложных комбинированных плосковальгусных деформациях стоп. Здесь мы имеем дело и с продольным, и с поперечным плоскостопием, когда отклонение сустава первого пальца является следствием изменений в заднем отделе стопы. Если прооперировать передний отдел, оставив без внимания задний, мы получим рецидив. Поэтому при первичном обследовании мы обращаем внимание на изменения всех отделов стопы. Для заднего отдела стопы также существует целый набор операций – от исправления деформации пяточной кости, когда мы моделируем новую точку опоры, до пересадки сухожилий и артроэреза – установки имплантата в полость между таранной и пяточной костью стопы. Последняя операция выполняется даже подросткам с выраженным продольным плоскостопием.

Какие еще проявления плоскостопия Вы можете назвать, которые можно вылечить хирургическим методом?

Любительниц каблуков часто беспокоят натоптыши в переднем отделе подошвы, под головками плюсневых костей, от которых не избавит никакой педикюр. Это опять же следствие поперечного плоскостопия, когда вся нагрузка при ходьбе идет на головки вторых, третьих плюсневых костей, при этом часто происходит деформация малых пальцев стопы в виде «молоточков». Это состояние требует своего хирургического лечения. Еще одно проявление продольного плоскостопия – подошвенный фасциит, который называют еще пяточной шпорой и ошибочно принимают за результат «отложения солей». Распластанность стопы вызывает натяжение подошвенного апоневроза, в результате чего образуются микротрещины и надрывы в месте крепления его к пяточной кости. Постоянные перегрузки и надрывы приводят к образованию рубцов, а в дальнейшем костного нароста на пяточной кости. Эти рубцы уплотняются, появляется отек, сдавливающий нервные окончания, что вызывает острую боль при ходьбе в пяточной области. Сама пяточная шпора боли от давления на кожу не вызывает, и применение различных прокладок, мягких колечек, как правило, не эффективны.

Читайте также:
Почему после бани сводит ноги

И получается, что операция – единственный выход?

Конечно, нет. В нашем арсенале множество методов консервативного лечения. Проблема состоит в том, что когда у пациента возникают проблемы со стопой, он занимается самолечением, обращается к разным врачам, которые не занимаются этой проблемой углубленно, зачастую назначают только симптоматическое лечение – новокаиновые блокады, гормональные противовоспалительные препараты… К примеру, когда обращаются к хирургу с такой распространенной проблемой, как вросший ноготь, обычно проводят резекцию ногтевой пластины, не вдаваясь в причины появления этой патологии, не выполняя пластику ногтевого валика. Но не нужно забывать, что вросший ноготь является частым спутником плоской стопы. Поэтому нужно искать и устранять причину подобных состояний, а сделать это может только опытный специалист.

Как только возникают неприятные ощущения в стопе, обязательно нужно показываться подологу – специалисту в патологии стопы.

Увеличивается ли число обращений пациентов с проблемой плоскостопия?

Да, и в основном за счет того, что сегодня гораздо большее количество людей следят за состоянием своего здоровья. Ранее люди предпочитали жить с изуродованными пальцами, болями в стопах, и не обращаться к врачу. Сегодня пациенты хотят улучшить качество своей жизни, не дожидаясь усугубления проблем. Современная хирургия стопы решает практически все проблемы, связанные и с поперечным, и с продольным плоскостопием.

Как долго можно ждать после появления первых признаков дискомфорта?

Не нужно ждать, нужно принимать меры. Если в конце дня или после физических нагрузок у вас регулярно появляется дискомфорт в стопах, необходимо начинать действовать. Конечно, первый шаг – это консультация ортопеда, который оценит состояние ваших стоп и даст рекомендации по обследованию и лечению. Следующий шаг – уменьшить продолжительность ношения обуви с высоким (выше 4 см) каблуком и узким носком. Следует пользоваться индивидуальными ортопедическими стельками, соответствующими приспособлениями, фиксаторами, бандажами. Эффективность даже самых простых приспособлений может оказаться достаточной. Задача ортопеда-травматолога – определить, где можно обойтись консервативным лечением, а где потребуется хирургическое вмешательство. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально.

Дата публикации: 05.02.16

Форма содержит следующий набор полей:

  • «Как вас зовут (Имя Фамилия)» – Тип поля текст (обязательное)
  • «Ваш телефон» – Тип поля несколько строк текста (обязательное)
  • «Текст обращения» – Тип поля несколько строк текста (не обязательное)
  • «Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных» – Тип поля флаговая кнопка (обязательное)

Плоскостопие: малоинвазивная хирургия как альтернатива пожизненным супинаторам

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Плоскостопие в той или иной степени проявления можно встретить, по данным разных источников, у 50–65% населения Росcии [1]. Безусловно, это достаточно большое количество пациентов, которым необходима профилактика или уже непосредственное лечение. Плоскостопие – это сложная комплексная деформация стоп, которая обычно обнаруживается в детском или подростковом возрасте и достаточно часто не сопровождается болями или дискомфортом. Чаще всего родители, обеспокоенные наличием плоскостопия у ребенка, обращаются к детскому ортопеду, который рекомендует носить стельки или специальную ортопедическую обувь, делать упражнения, массаж. Обычно среднестатистический российский ребенок носит стельки 1–2 сезона, делает несколько попыток каждый день заниматься упражнениями, особо исполнительным родителям удается провести несколько сеансов массажа, и, как правило, борьба с плоскостопием на этом заканчивается. Если речь идет о подростках, эти меры особенно теряют актуальность, когда нет клинических проявлений в виде усталости или жжения в стопах.

Плоскостопие – это та деформация, которая не фиксируется без надлежащего постоянного лечения и медленно, но верно прогрессирует. И к определенному возрасту, чаще от 18 до 35 лет, оно начинает давать о себе знать. Тогда пациент вновь обращается к ортопеду, который дает ему те же самые рекомендации. Более сознательные пациенты прислушиваются к этим рекомендациям и добиваются уменьшения болей и дискомфорта. Но чаще в результате банальной лени пациенты через некоторое время снова возвращаются к своим проблемам.

Надо сказать, что плоскостопие с появлением дискомфорта, болей, ощущения жжения после долгой ходьбы может оказаться сильным ограничивающим фактором. Люди, страдающие этим недугом, перестают много ходить, предпочитая пешим прогулкам автотранспорт, отказываясь от походов и экскурсий. В целом это можно рассматривать как небольшое, но все же ухудшение качества жизни. Негативную роль в развитии плоскостопия играет ношение модельной неудобной обуви. А если к этому добавляется эпидемия цивилизации – ожирение, которое также с годами медленно, но верно прогрессирует у многих жителей города, то избыточный вес с плоскостопием начинают опосредованно усиливать друг друга, ограничивая человека в его физических возможностях [2].

Читайте также:
Экзоролфинлак цена в Томске от 743 руб., купить Экзоролфинлак, отзывы и инструкция по применению. Как применять Экзоролфинлак при грибке ногтей

Анализируя анамнезы жизни пациентов, часто приходится сталкиваться с тем, что плоскостопие встречается у большинства или у всех членов семьи пациента. Но надо сказать, что оно не передается по наследству. Генотипически может передаваться особенность строения соединительной ткани, а формирование плоскостопия определяется фенотипически, например ношением модельной обуви. В доказательство генотипических свойств соединительной ткани можно привести тот факт, что у пациентов с плоскостопием часто можно обнаружить триаду в виде той или иной степени плоскостопия или деформации стопы, пупочную или паховую грыжу и варикозную болезнь в виде варикозного расширения вен нижних конечностей, варикоцеле (у мужчин) или сосудистых «звездочек». В доказательство фенотипического развития плоскостопия при ношении городскими жителями повседневной обуви можно представить исследование ученых, изучавших походку масаев, которые не пользуются обувью. Данные исследования были потрясающими – плоскостопия не выявлено ни у одного члена племени масаев [3].

Особенностью развития плоскостопия и причиной опущения продольного свода стопы является супинация пяточной кости, т. е. ее поворот наружу относительно таранной кости. Таким образом, стопа начинает заваливаться к срединной линии тела [4]. В запущенных стадиях заболевания отросток ладьевидной кости «касается» пола. На рисунке 1 видно, что отросток ладьевидной кости, который располагается ниже и немного кпереди от лодыжки, находится на расстоянии 1 см от поверхности пола.

Одним из наиболее удачных решений проблемы плоскостопия является малоинвазивное вмешательство – внесуставной подтаранный артроэрез. Эта методика хирургической коррекции деформации стопы позволяет быстро поднять «просевший» свод стопы и не так травматична, как остеотомия пяточной кости, требующая длительной реабилитации.

Суть операции очень проста: установка конусовидной конструкции в sinus tarsi (пазуха предплюсны), чаще встречающийся в специальной литературе как пяточно-таранный или подтаранный синус. Установка такого имплантата предотвращает пронационную ротацию пяточной кости вокруг таранной. При этом достигается достаточная супинация, позволяющая значительно поднять свод стопы.

История применения этого метода началась с Chambers [5], который в 1946 г. предложил подобную операцию, используя для этого костный трансплантат. Также Grice [6] для артродеза пяточно-таранного сустава с коррекцией вальгусной деформации при плоскостопии паралитического происхождения использовал костный аутотрансплантат из костей голени пациента. Чаще использовался аутотрансплантат малоберцовой кости. Хирургической хитростью такой техники являлось то, что забор аутотрансплантата осуществлялся поднадкостнично. Сохранившуюся надкостницу сшивали, и в зоне дефекта через некоторое время появлялась полноценная кость. Неудобство техники заключалось в том, что приходилось подбирать размер аутокости к диаметру таранного синуса, при этом нужно было стремиться к одинаковому размеру трансплантатов на обеих стопах. Одним из осложнений методики была миграция трансплантата, поэтому его приходилось дополнительно фиксировать спицей. Подтаранный артроэрез приобрел большую популярность в США, когда Subotnick [7] описал внедрение конусовидного силиконового имплантата в sinus tarsi. В 1976 г. Smith [8] описал метод импакции полиэтиленового блока в подтаранный синус. Позднее Lundeen [9] видоизменил внешнюю часть блока для достижения лучшей коррекции. Современные ортопеды чаще используют имплантаты конусовидной или пирамидальной формы, изготовленные из сплавов титана (рис. 2). Некоторые производители покрывают имплантат полиэтиленовой прослойкой для смягчения нагрузки на кость.

Хирургическая техника проста в исполнении. Пациента укладывают в положение на спине. На нижнюю треть голени накладывается сдавливающий жгут. По наружной поверхности стопы производится продольный разрез чуть кпереди от латеральной лодыжки в проекции sinus tarsi. Специальными примерочными расширителями подбирается необходимый размер эндортеза. Затем проводится сама установка имплантата на глубину примерно 1,5 см от края пяточной кости [10]. Это оптимальное расстояние, позволяющее достичь необходимой коррекции и не провалиться в синус.

Данную методику мы применяли у 57 пациентов, оперированных в период с 2011 по 2014 гг., из них 49 женщин в возрасте от 18 до 43 лет и 8 мужчин в возрасте от 27 до 38 лет. Из 49 пациенток 5 были оперированы (двусторонняя операция – артроэрез) по поводу исключительно продольного плоскостопия, остальные 44 были оперированы по поводу и продольного плоскостопия, и деформации переднего отдела стопы – hallux valgus. Среди 8 мужчин все были оперированы исключительно по поводу продольного плоскостопия. Операции проводились под спинномозговой анестезией. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах пациент находился в стационаре 2 сут, в случае двустороннего артро­эреза – 0,5–1 сут. В раннем послеоперационном периоде применялась стандартная схема медикаментозного сопровождения: антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия, предпочтение мы отдавали препарату лорноксикам (Ксефокам®).

Послеоперационное наблюдение показало, что большинство пациентов оценили результат как отличный: 54 пациента отметили, что болевой синдром в стопах не беспокоит, ограничений в физической активности не имеется. 3 оставшихся пациента также отметили отсутствие болевого синдрома и дискомфорта, который присутствовал до операции, но имелся дискомфорт в виде ноющей боли в конце дня при длительных нагрузках в области подтаранного синуса. Интересно было отметить, что все 3 пациента были женщины до 22 лет, которым через 1–1,5 года имплантаты были удалены, болевой синдром не отмечался, возврат деформации составил 20% по рентгенологическим данным. Пациентки взяты на контрольное наблюдение.

Через 1–1,5 года после установки имплантатов большинство пациентов отмечало, что произошли изменения в походке и уменьшение или исчезновение дискомфорта, связанного с болями в поясничной области. Это очередной раз подтверждает зависимость статических и динамических дисфункций позвоночника от степени выраженности плоскостопия.

Читайте также:
Причины, по которым немеет пятка левой ноги

Клинические результаты после проведения подтаранного артроэреза представлены на рисунках 3–6.

Малоинвазивность метода, при котором хирург не проводит агрессивных вмешательств, является значимым преимуществом, которое позволяет сильно сократить число койко-дней, а также реабилитационный период. Для уменьшения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде мы использовали лорно­ксикам в 2-х формах выпуска: Ксефокам® лиофилизат 8 мг во флаконе для приготовления раствора для в/в и в/м введения и быстровысвобождаемую таблетированную форму Ксефокам® рапид 8 мг по рекомендуемой схеме, которая позволяет достичь наиболее адекватного анальгетического эффекта при малоинвазивных операциях [11]. Схема применения препарата была следующей. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах стоп в период 2-дневного пребывания в стационаре проводилось в/в введение препарата Ксефокам®, суточная доза зависела от выраженности болевого синдрома [12]. Нужно отметить, что в 1-е сут после операции дополнительное введение наркотических анальгетиков ни одному пациенту не потребовалось. Далее пациент выписывался с рекомендациями приема быстровысвобождаемой таблетированной формы Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Фармакокинетика препарата Ксефокам® рапид сопоставима с лекарственной формой для в/м введения. Время начала его обезболивающего действия сокращается до 10–15 мин. Этот успех достигнут благодаря уникальному строению таблетки – препарат находится в микрогранулах, покрытых буферным веществом, которое, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, где действующее вещество – лорноксикам – быстро растворяется и всасывается в кровь. Время достижения максимальной концентрации Ксефокам® рапид выше, чем у таблетированной формы и эквивалентно времени достижения максимальной концентрации для инъекционной. За счет этого и достигается такая же скорость действия, как у инъекционных препаратов.

В случае изолированной операции на заднем отделе стопы, где болевой синдром был выражен значительно слабее, мы обходились однократным в/в введением препарата Ксефокам® до 16 мг, затем при выписке также рекомендовался Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Все пациенты отмечали достаточное обезболивание в первые дни после операции. По мере регресса болевого синдрома Ксефокам® отменялся в течение 4–10 сут.

Основной причиной выбора лорноксикама среди других нестероидных противовоспалительных препаратов для нас стали результаты сравнительных исследований облегчения боли у пациентов после ортопедических операций между лорноксикамом (Ксефокам®) и наркотическими анальгетиками.

В рандомизированном двойном слепом исследовании на 76 пациентах, перенесших оперативную аутопластику передней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника, Ксефокам® для инъекций (в/м) в дозе 16 мг продемонстрировал превосходные обезболивающие свойства в сравнении с в/м инъекциями трамадола в дозе 100 мг [14].

Купирование боли оценивалось исследователями по 5-балльной вербальной оценочной шкале через 8 ч после введения препарата Ксефокам® для инъекций (в/м) 16 мг и трамадола (в/м) 100 мг.

Большая сумма баллов по показателю купирования боли в течение первых 8 ч после операции была получена у пациентов, получавших в/м инъекции препарата Ксефокам® в дозе 16 мг, по сравнению с теми, кого лечили трамадолом в дозе 100 мг (17,1 против 11,8 соответственно, p Литература

  1. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия. 2001. С. 342.
  2. Myerson M.S. Instructional course lectures. The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon // J. Bone Joint Surg. 1996. Vol. 78-A, Р. 780–792.
  3. Kadaba, M.P., Ramakrishnan H.K., Wooten M.E. Measurement of lower extremity kinematics during level walking // J. Orthop. Res. 1990. Vol. 8. Р. 383–392.
  4. Mann R.A., Thompson F.M. Rupture of the posterior tibial tendon causing flatfoot. Surgical treatment // J. Bone Joint Surg. 1985. Vol. 67-A. Р. 556–561.
  5. Chambers E.F. An operation for the correction of flexible flat feet of adolescents // West J Surg Obstet Gynecol. 1946. Р. 54.
  6. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of subastragalar joint for correction of paralytic feet in children // JBJS. 1952. Vol. 34A. Р. 927.
  7. Subotnick S.I. The subtalar joint lateral extra-articular arthroereisis: a preliminary report // J Am Podiatry Assoc. 1974. Vol. 64. Р. 701–709.
  8. Smith P.A., Millar E.A. STA-peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy // Clin Pod Med Surg. 2000. Vol. 17 (3). Р. 459–469.
  9. Lundeen R. The Smith Sta-peg Operation for Hypermoble Pes Planovalgus in Children // JAPMA. 1985. Vol. 75. Р. 4.
  10. Vogler H. Subtalar joint blocking operations for pathological pronation syndromes. In McGlamry Ed, ed. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987. Vol. 4. Р. 153–155.
  11. White P.F. The role of non-opioid analgesic techniques in managment of pain after ambulatory surgery // Anesth Analg. 2002. Vol. 94 (3). Р. 577–585.
  12. Power I. Recent advances in postoperative pain therapy // Br J Anaesth. 2005. Vol. 95 (1). Р. 43–51.
  13. Pleiner J., Nell G., Branebjerg P.E., Simin Geertsen M., Ilias W. Safety of lornoxicam: an interim meta-analysis of comparative clinical trials // Eur J Pain. 2009. Vol. 13 (Suppl 1). Р. 191.
  14. Staunstrup H., et al. Efficacy and Tolerability of Lornoxicam versus Tramadol in Postoperative Pain. J Clin Pharmacol. 1999. Vol. 39. P. 834–841.

Только для зарегистрированных пользователей

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: