Тромб наездник в легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии ( ТЭЛА )

Тромбоэмболия легочной артерии – окклюзия легочной артерии или ее ветвей тромботическими массами, приводящая к жизнеугрожающим нарушениям легочной и системной гемодинамики. Классическими признаками ТЭЛА служат боли за грудиной, удушье, цианоз лица и шеи, коллапс, тахикардия. Для подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии и дифференциальной диагностики с другими схожими по симптоматике состояниями проводится ЭКГ, рентгенография легких, ЭхоКГ, сцинтиграфия легких, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА предполагает проведение тромболитической и инфузионной терапии, ингаляций кислорода; при неэффективности – тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

МКБ-10

  • Причины ТЭЛА
    • Факторы риска
  • Классификация
  • Симптомы ТЭЛА
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ТЭЛА
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — внезапная закупорка ветвей или ствола легочной артерии тромбом (эмболом), образовавшимся в правом желудочке или предсердии сердца, венозном русле большого круга кровообращения и принесенным с током крови. В результате ТЭЛА прекращается кровоснабжение легочной ткани. Развитие ТЭЛА происходит часто стремительно и может привести к гибели больного.

От ТЭЛА умирает 0,1% населения земного шара ежегодно. Около 90% больным, умершим от ТЭЛА, во время не был установлен правильный диагноз, и не было проведено необходимое лечение. Среди причин смерти населения от сердечно-сосудистой заболеваний ТЭЛА стоит на третьем месте после ИБС и инсульта. ТЭЛА может приводить к летальному исходу при некардиологической патологии, возникая после операций, полученных травм, родов. При своевременном оптимальном лечении ТЭЛА наблюдается высокий показатель снижения уровня смертности до 2 – 8%.

Причины ТЭЛА

Наиболее частыми причинами развития ТЭЛА служат:

  • тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени (в 70 – 90% случаев), часто сопровождающийся тромбофлебитом. Может иметь место тромбоз одновременно глубоких и поверхностных вен голени
  • тромбоз нижней полой вены и ее притоков
  • сердечно-сосудистые заболевания, предрасполагающие к появлению тромбов и эмболий в легочной артерии (ИБС, активная фаза ревматизма с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии, гипертоническая болезнь, инфекционный эндокардит, кардиомиопатии и неревматические миокардиты)
  • септический генерализованный процесс
  • онкологические заболевания (чаще рак поджелудочной железы, желудка, легких)
  • тромбофилия (повышенное внутрисосудистое тромбообразование при нарушении системы регуляции гемостаза)
  • антифосфолипидный синдром — образование антител к фосфолипидам тромбоцитов, клеток эндотелия и нервной ткани (аутоиммунные реакции); проявляется повышенной склонностью к тромбозам различных локализаций.

Факторы риска

Факторы риска тромбозов вен и ТЭЛА – это:

  • длительное состояние обездвиженности (постельный режим, частые и продолжительные авиаперелеты, поездки, парез конечностей), хроническая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, сопровождаются замедлением тока крови и венозным застоем.
  • прием большого количества диуретиков (массовая потеря воды приводит к дегидратации, повышению гематокрита и вязкости крови);
  • злокачественные новообразования – некоторые виды гемобластозов, истинная полицитемия (большое содержание в крови эритроцитов и тромбоцитов приводит к их гиперагрегации и образованию тромбов);
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия) повышает свертываемость крови;
  • варикозная болезнь (при варикозном расширении вен нижних конечностей создаются условия для застоя венозной крови и образования тромбов);
  • нарушения обмена веществ, гемостаза (гиперлипидпротеинемия, ожирение, сахарный диабет, тромбофилия);
  • хирургические операции и внутрисосудистые инвазивные процедуры (например, центральный катетер в крупной вене);
  • артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, инсульты, инфаркты;
  • травмы спинного мозга, переломы крупных костей;
  • химиотерапия;
  • беременность, роды, послеродовый период;
  • курение, пожилой возраст и др.

Классификация

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) – сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную – объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) – наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.
Читайте также:
Подагра: симптомы и лечение в домашних условиях. Как лечить подагру

Симптомы ТЭЛА

Симптоматика ТЭЛА зависит от количества и размера тромбированных легочных артерий, скорости развития тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, исходного состояния пациента. При ТЭЛА наблюдается широкий диапазон клинических состояний: от практически бессимптомного течения до внезапной смерти.

Клинические проявления ТЭЛА неспецифические, они могут наблюдаться при других легочных и сердечно-сосудистых заболеваниях, их главным отличием служит резкое, внезапное начало при отсутствии других видимых причин данного состояния (сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркта миокарда, пневмонии и др.). Для ТЭЛА в классическом варианте характерен ряд синдромов:

1. Сердечно – сосудистый:

  • острая сосудистая недостаточность. Отмечается падение артериального давления (коллапс, циркуляторный шок), тахикардия. Частота сердечных сокращений может достигать более 100 уд. в минуту.
  • острая коронарная недостаточность (у 15-25% больных). Проявляется внезапными сильными болями за грудиной различного характера, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, мерцательной аритмией, экстрасистолией.
  • острое легочное сердце. Обусловлено массивной или субмассивной ТЭЛА; проявляется тахикардией, набуханием (пульсацией) шейных вен, положительным венным пульсом. Отеки при остром легочном сердце не развиваются.
  • острая цереброваскулярная недостаточность. Возникают общемозговые или очаговые нарушения, церебральная гипоксия, при тяжелой форме – отек мозга, мозговые кровоизлияния. Проявляется головокружением, шумом в ушах, глубоким обмороком с судорогами, рвотой, брадикардией или коматозным состоянием. Могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингиальные симптомы.

2. Легочно-плевральный:

  • острая дыхательная недостаточность проявляется одышкой (от ощущения нехватки воздуха до очень выраженных проявлений). Число дыханий более 30-40 в минуту, отмечается цианоз, кожные покровы пепельно-серые, бледные.
  • умеренный бронхоспастический синдром сопровождается сухими свистящими хрипами.
  • инфаркт легкого, инфарктная пневмония развивается на 1 – 3 сутки после ТЭЛА. Появляются жалобы на одышку, кашель, боли в грудной клетке со стороны поражения, усиливающиеся при дыхании; кровохарканье, повышение температуры тела. Становятся слышны мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью наблюдаются значительные выпоты в плевральную полость.

3. Лихорадочный синдром – субфебрильная, фебрильная температура тела. Связан с воспалительными процессами в легких и плевре. Длительность лихорадки составляет от 2 до 12 дней.

4. Абдоминальный синдром обусловлен острым, болезненным набуханием печени (в сочетании с парезом кишечника, раздражением брюшины, икотой). Проявляется острой болью в правом подреберье, отрыжкой, рвотой.

5. Иммунологический синдром (пульмонит, рецидивирующий плеврит, уртикароподобная сыпь на коже, эозинофилия, появление в крови циркулирующих иммунных комплексов) развивается на 2-3 неделе заболевания.

Осложнения

Острая ТЭЛА может служить причиной остановки сердца и внезапной смерти. При срабатывании компенсаторных механизмов пациент сразу не погибает, но при отсутствии лечения очень быстро прогрессируют вторичные гемодинамические нарушения. Имеющиеся у пациента кардиоваскулярные заболевания значительно снижают компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и ухудшают прогноз.

Диагностика

В диагностике ТЭЛА главная задача – установить местонахождение тромбов в легочных сосудах, оценить степень поражения и выраженность нарушений гемодинамики, выявить источник тромбоэмболии для предупреждения рецидивов.

Сложность диагностики ТЭЛА диктует необходимость нахождения таких пациентов в специально оборудованных сосудистых отделениях, владеющих максимально широкими возможностями для проведения специальных исследований и лечения. Всем пациентам с подозрением на ТЭЛА проводят следующие обследования:

  • тщательный сбор анамнеза, оценку факторов риска ТГВ/ТЭЛА и клинической симптоматики
  • общий и биохимический анализы крови, мочи, исследование газового состава крови, коагулограмму и исследование Д-димера в плазме крови (метод диагностики венозных тромбов)
  • ЭКГ в динамике (для исключения инфаркта миокарда, перикардита, сердечной недостаточности)
  • рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, первичной пневмонии, опухолей, переломов ребер, плеврита)
  • эхокардиографию (для выявления повышенного давления в легочной артерии, перегрузок правых отделов сердца, тромбов в полостях сердца)
  • сцинтиграфию легких (нарушение перфузии крови через легочную ткань говорит об уменьшении или отсутствии кровотока вследствие ТЭЛА)
  • ангиопульмонографию (для точного определения локализации и размеров тромба)
  • УЗДГ вен нижних конечностей, контрастную флебографию (для выявления источника тромбоэмболии)

Лечение ТЭЛА

Пациентов с тромбоэмболией помещают в реанимационное отделение. В неотложном состоянии пациенту проводятся реанимационные мероприятия в полном объеме. Дальнейшее лечение ТЭЛА направлено на нормализацию легочного кровообращения, профилактику хронической легочной гипертензии.

Читайте также:
Как определить геморрой у женщин

С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдение строгого постельного режима. Для поддержания оксигенации проводится постоянная ингаляция кислорода. Осуществляется массивная инфузионная терапия для снижения вязкости крови и поддержания АД.

В раннем периоде показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии. В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

В случаях развития массивной ТЭЛА и неэффективности тромболизиса сосудистыми хирургами проводится хирургическая тромбоэмболэктомия (удаление тромба). Как альтернативу эмболэктомии используют катетерную фрагментацию тромбоэмбола. При рецидивирующих ТЭЛА практикуется постановка специального фильтра в ветви легочной артерии, нижнюю полую вену.

Прогноз и профилактика

При раннем оказании полного объема помощи пациентам прогноз для жизни благоприятный. При выраженных сердечно-сосудистых и дыхательных нарушениях на фоне обширной ТЭЛА летальность превышает 30%. Половина рецидивов ТЭЛА развивается у пациентов, не получавших антикоагулянты. Своевременная, правильно проведенная антикоагулянтная терапия вдвое снижает риск рецидивов ТЭЛА. Для предупреждения тромбоэмболии необходимы ранняя диагностика и лечение тромбофлебита, назначение непрямых антикоагулянтов пациентам из групп риска.

Тромбоэмболия легочной артерии

Многие люди, страдающие варикозной болезнью или поражениями вен в области нижних конечностей (тромбофлебиты) подвержены риску серьезных осложнений – ТЭЛА (или в расшифровке – тромбоэмболии легочной артерии).

Что же это – тромбоэмболия легочной артерии? Проблема связана со свертываемостью крови. При этом неотложном и угрожающем жизни состоянии в крупных легочных венах обнаруживается сгусток крови (тромбо-эмбол), который попадает в легочные сосуды из других участков тела. Обычно тромб образуется в области вен, расположенных глубоко в тканях конечностей, но отрывается от места своего первоначального образования, движется через кровоток, в и тоге попадая в просвет кровеносных сосудов легкого. Закупоривая один или несколько сосудов, эмбол ограничивает кровоток в легких, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление в легочных артериях.

Итак, уточним – если сгусток развивается в вене и остается там, это называется тромбом. Если сгусток отрывается от стенки вены и перемещается в другую часть вашего тела, он уже называется эмболом.

Если ТЭЛА вовремя не распознается и не устраняется, состояние может вызвать повреждение сердца или легких и даже смерть.

Первые признаки тромбоэмболии легочной артерии включают внезапную одышку, боль в груди и вокруг нее, кашель. Легочная эмболия возникает порой на фоне внешнего здоровья, является серьезным, трудно излечимым состоянием, если не оказать пациенту немедленной помощи.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптомы легочной эмболии различны, они зависят от размеров сгустка и конкретного легочного сосуда, который пострадал от эмоблии. Хотя большинство людей с легочной эмболией испытывают симптомы, но некоторые не ощущают вообще никакого дискомфорта почти до терминальных стадий.

Первыми признаками ТЭЛА обычно являются одышка и боли в груди, которые усиливаются, если вы напрягаетесь. Вы можете кашлять с кровавой мокротой. Если у вас есть эти симптомы, немедленно вызывайте скорую помощь, назвав свои симптомы диспетчеру. Тромбоэмболия легочной артерии является серьезной, но излечимой патологией. Быстрое лечение значительно снижает вероятность смерти.

Типичные признаки, указывающие на риск ТЭЛА:

  • внезапная и резкая одышка, неважно, будете ли вы при этом активны или отдыхаете;
  • необъяснимая острая боль в груди, руке, плече, шее или челюсти – боль также может быть похожа на симптомы сердечного приступа ( или проще говоря, острого инфаркта миокарда);
  • кашель с мокротой или без кровавой мокроты (со слизью);
  • бледная, липкая или синеватого цвета кожа;
  • быстрое сердцебиение (частый пульс);
  • чрезмерное потоотделение;
  • в некоторых случаях чувство беспокойства, головокружение, слабость или обморок;
  • удушье.

Также возможно, что сгусток крови закупоривает часть легочных сосудов, и пациент может не иметь никаких симптомов, поэтому стоит обсудить все возможные факторы риска с вашим врачом. Если есть какие-либо симптомы легочной эмболии, немедленно обратитесь к врачу.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика

Легочная эмболия обычно выявляется с помощью следующих тестов:

  • компьютерная томография (КТ);
  • рентгеновское сканирование легких;
  • анализы крови (включая тест на D-димер);
  • легочная ангиограмма (вводится контраст в легочные сосуды и делаются рентгеновские снимки);
  • УЗИ вен на ногах – помогает определить сгустки крови у пациентов, у которых не может быть выполнена рентгенограмма сосудов с контрастом из-за аллергии на красители или которые слишком больны, чтобы покинуть больничную палату;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) ног или легких.

Современные методы лечения

Лечение тромбоэмболии легочной артерии обычно проводится в больнице, где за вашим состоянием будут внимательно следить анестезиологи-реаниматологи и сосудистые хирурги, пульмонологи. Продолжительность лечения и пребывания в больнице будет различаться в зависимости от тяжести состояния и размеров сгустка.

В зависимости от общего состояния здоровья варианты лечения могут включать:

  • антикоагулянты или другие медикаменты;
  • тромболитическую терапию;
  • компрессионные методы;
  • иногда хирургические или интервенционные процедуры для улучшения кровотока и снижения риска образования сгустков крови в будущем.

Антикоагулянтные препараты. В большинстве случаев лечение состоит из антикоагулянтных препаратов (также называемых разжижителей крови). Антикоагулянты снижают способность крови к свертыванию и предотвращают образование тромбов в будущем. Антикоагулянтные препараты включают Варфарин, Гепарин, низкомолекулярный Гепарин и Фондапаринукс.

Варфарин выпускается в форме таблеток и принимается внутрь (перорально).

Гепарин является жидким лекарственным средством и вводится либо внутривенно, либо подкожно, чтобы медленнее высвобождаться в кровь.

Низкомолекулярный гепари н вводится подкожно. Его применяют один или два раза в день даже дома.

Фондапаринукс – это новое лекарство, которое вводится подкожно, один раз в день.

Как и в случае с любыми лекарствами, важно, чтобы вы понимали, как и когда принимать антикоагулянты, и следовали рекомендациям врача. Тип назначенного вам лекарства, продолжительность приема и последующий мониторинг зависят от диагноза. Обязательно соблюдайте все рекомендации, приходите на запланированные последующие посещения врача и сдавайте анализы, чтобы можно было внимательно следить за реакцией на лекарство.

На фоне приема антикоагулянтов, врач будет часто проводить анализы крови, такие как:

    оценка протромбинового времени – он поможет врачу определить, как быстро сворачивается ваша кровь и нужно ли менять дозу лекарства: этот тест используется для контроля вашего состояния, если вы принимаете антикоагулянты дома;

активированный частичный тромбопластин (АЧТВ) – измеряет время, необходимое для свертывания крови: этот тест используется для контроля состояния, если вы принимаете Гепарин;

анализ анти-Ха или уровень гепарина – измеряет уровень низкомолекулярного гепарина в крови – обычно нет необходимости использовать этот тест, если у вас нет лишнего веса, заболеваний почек или беременности.

Компрессионные чулки и трикотаж. Компрессионные чулки (поддерживающий трикотаж) способствуют кровообращению в ногах и должны использоваться в соответствии с указаниями врача. Чулки обычно надевают до колен, они сжимают ноги, чтобы предотвратить скопление крови. Нужно поговорить с врачом о том, как использовать компрессионные чулки, как долго их носить и как ухаживать за ними. Важно стирать компрессионные чулки в соответствии с указаниями, чтобы не повредить их.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика

Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения. При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев. При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии. При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях. Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен. При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса. Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны. Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев. Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца. На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА. Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований. Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Авторы: врач, к. м. н., Толмачева Е. А., e.tolmacheva@vidal.ru
врач, научный директор АО “Видаль Рус”, Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru

Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии вследствие закупорки ее кровяным сгустком (тромбом), влекущая за собой прекращение поступления крови в кровоснабжаемый этой ветвью участок легочной ткани. Следует уточнить, что упомянутый тромб является фрагментом другого тромба, образовавшегося и расположенного вне легочной артерии. Состояние же, при котором происходит распространение тромбов по сосудам организма, называют тромбоэмболией.

ТЭЛА – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Внезапная смерть в 1/3 случаев объясняется тромбоэмболией легочной артерии. Умирают около 20% больных с ТЭЛА, причем более половины из них в первые 2 часа после возникновения эмболии.

Причины, приводящие к тромбоэмболии, и что при этом происходит?

Для возможности своего существования организм человека нуждается в кислороде, причем поступление кислорода в организм должно осуществляться непрерывно. Для этого в легких постоянно происходит газообмен. С ветвями легочной артерии в мельчайшие образования легочной ткани, называемые альвеолами, доставляется отработанная организмом венозная кровь. Здесь эта кровь освобождается от углекислого газа, который удаляется из организма во время выдоха, и насыщается кислородом атмосферного воздуха, поступающего в легкие при вдохе. В результате газообмена кровь становится артериальной, насыщенной кислородом и доставляется ко всем органам и тканям организма.

В результате тромбоэмболии участок пораженного легкого практически не кровоснабжается, выключается из газообмена, соответственно через легкие проходит меньшее количество крови, проходящая кровь хуже насыщается кислородом, а это может привести к тому, что к органам дойдет недостаточное количество крови, насыщенной кислородом, в худшем случае к резкому падению артериального давления и шоку. Все это может сопровождаться инфарктом миокарда, ателектазом (спадением части легочной ткани) в легких.

Чаще всего причиной ТЭЛА бывают тромбы, возникшие в глубоких венах и чаще всего в глубоких венах нижних конечностей.

Для образования тромба необходимо наличие трех условий:

  • повреждение стенки сосуда;
  • замедление тока крови в этом месте;
  • повышение свертываемости крови.

Стенка вены может повреждаться при воспалительных заболеваниях, внутривенных инъекциях, травмах.

Условия для замедления кровотока возникают вследствие сердечной недостаточности, длительном вынужденном положении: постельный режим, особенно у больных с заболеваниями легких, инфарктом миокарда, операциями по поводу перелома бедра. И чаще всего у больных с повреждениями спинного мозга. Изредка тромбоэмболия легочных артерий может возникнуть и у здоровых людей, которые долго находятся в вынужденном положении. Например, при перелете на самолете.

Причинами повышения свертываемости крови являются некоторые наследственные нарушения в свертывающей системе крови, прием противозачаточных средств, СПИД.

Также факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен, помимо указанных выше, являются: пожилой и старческий возраст; хирургические операции; злокачественные новообразования; варикозное расширение вен ног; беременность и роды; травмы; ожирение; некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

Симптомы ТЭЛА

Проявления ТЭЛА зависят от массивности процесса, состояния сердечно-сосудистой системы и легких.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть:

  • массивная – более 50% сосудов легких;
  • субмассивная – от 30 до 50% сосудов легких;
  • немассивная – менее 30% сосудов легких.

Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии – одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз – бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка.

Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Что можете сделать Вы?

Если в Вашей семье есть родственники с факторами риска, нужно наблюдаться у вашего терапевта на предмет возможного возникновения тромбов.

В случае если Вы сталкиваетесь с ситуацией, сопровождающейся перечисленными симптомами необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью, либо позвонив в скорую помощь, либо, если Вы находитесь в стационаре, к доктору.

Даже своевременное распознавание массивной ТЭЛА не всегда обеспечивает эффективную ее терапию. Во избежание летального исхода нужно обратиться за помощью как можно раньше.

Что может сделать врач?

Доктор проведет необходимый осмотр, исследования, включающие ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких (исследование сосудов легких с помощью контрастных веществ), и на этом основании определит объем поражения. В зависимости от объема поражения назначит лечение. В любом случае при подтверждении диагноза пациент должен находиться под наблюдением врача в стационаре.

ТЭЛА – современная классификация, диагностика, прогноз, лечение и профилактика рецидивов

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

Основным источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или малого таза, поэтому ТГВ и ТЭЛА в настоящее время объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ). ТЭЛА – одна из наиболее частых причин внезапной смерти. В отсутствие лечения уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, тогда как благодаря своевременному проведению терапии этот показатель снижается до 5%

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно. Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания. То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме. Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда. Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.

При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени. Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ). Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию. При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель. Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.

И все же главные симтомы – развитие одышки, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди. Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст. по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов. Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.

Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:

  • признак Мак-Коннелла (акинезия свободной стенки правого желудочка при нормальном движении верхушки сердца),
  • признак «60/60» (время ускорения – AccTime – в легочной артерии 30 мм рт. ст. ),
  • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, отсутствие инспираторного спадения нижней полой вены, дилатация легочной артерии,
  • признаки легочной гипертензии,
  • тромб в области правого предсердия, желудочка.

При подозрении на ТЭЛА у пациентов со стабильной гемодинамикой (без развития шока и гипотензии) начинать диагностику следует с оценки клинических симптомов и степени риска ТЭЛА (например, по Женевской шкале клинической вероятности ТЭЛА), определения уровня D -димера и компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей. D -димер – высокочувствительный маркер, обладающий высокой отрицательной прогностической значимостью при подозрении на ТЭЛА; нормальные значения D-димера (

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Скидки для друзей из социальных сетей!

Эта акция – для наших друзей в Фейсбуке, Твиттере, ВКонтакте, Ютуб, Яндекс.Дзене и Инстаграм! Если вы являетесь другом или подписчиком страницы.

Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский

В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.

Захаров Станислав Юрьевич

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества

Рудько Гали Николаевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики

Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества

“Men’s Health”, медицинский блог (июль 2014г.)

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – закупорка тромбом артерии, транспортирующей венозную кровь из сердца в легкие для насыщения кислородом.

Патологический сгусток (тромб) может образоваться в венах ног, рук или таза, предсердиях и желудочках сердца. Этот сгусток переносится кровью в малый круг кровообращения и перекрывает легочную артерию или ее ветку (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). При перекрытии легочной артерии или крупной ветви массивным тромбом смерть может наступить мгновенно. При перекрытии тромбом мелких ветвей легочной артерии в части легкого ухудшается кровообращение и газовый обмен (кислорода и углекислого газа) и возникает инфаркт легкого.

Если поражение обширное, организм человека перестает получать достаточное количество кислорода и возникает гипоксия. При критической гипоксии при ТЭЛА больной может умереть.

К сожалению, нередко развитие ТЭЛА бывает настолько стремительным, что не представляется возможным установить диагноз прижизненно. Шансы на выздоровление значительно повышаются за счет ранней диагностики и проведения антикоагулянтной терапии в первые часы заболевания.

Тромбоэмболия не щадит ни взрослых, ни детей, однако в основной группе риска люди в возрасте около шестидесяти лет.

Эмболия может быть газовой (просвет артерии закрыт пузырьком воздуха), бактериальной (причина блокировки кровотока – сгусток микроорганизмов), механической (закупорка жировыми отложениями, частицами костного мозга).

Анализ крови при ТЭЛА

Анализ крови при ТЭЛА

Анализ крови при ТЭЛА

Причины развития ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии в большинстве случаев возникает из-за тромбоза глубоких вен в нижних конечностях.

Формирование тромбов в сосудах происходит по трем причинам (так называемая триада Вирхова):

  • Нарушение тока крови – вследствие долгой неподвижности, варикоза, венозной недостаточности, дефекта венозных клапанов, дисфункции левого желудочка и др.;
  • повреждение сосудистой стенки – по причине травмы, заболеваний вен и т.д.;
  • усиление свертываемости крови (тромбофилия, онкозаболевания, прием эстрогенов и др.).

Среди других факторов риска возникновения тромбоэмболии:

  • пожилой возраст;
  • тромбоз глубоких вен в анамнезе;
  • наследственная предрасположенность;
  • недавние хирургические операции на венах;
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамия;
  • тяжело протекавшие роды;
  • беременность;
  • бесконтрольный прием диуретиков;
  • травмы нижних конечностей;
  • длительный постельный режим.

УЗИ сердца при тромбоэмболии

УЗИ сердца при тромбоэмболии

УЗИ сердца при тромбоэмболии

Симптомы тромбоэмболии

ТЭЛА может длительно протекать бессимптомно, а затем иметь стремительное развитие и окончиться внезапной смертью (иногда речь идет о минутах!).

При более протяженном варианте развития тромбоэмболии уже на начальных этапах появляются характерные симптомы:

  • одышка, усиливающаяся при физических нагрузках;
  • боль в груди, иногда усиливающаяся на глубоком вдохе;
  • цианоз (посинение кожи, особенно шеи и головы);
  • учащенное сердцебиение;
  • набухание шейных вен;
  • кашель, кровохарканье;
  • пониженное АД;
  • головокружение, слабость.

О тромбозе глубоких вен на ногах будут свидетельствовать боль и отечность в одной из нижних конечностей.

При первых же подозрениях на ТЭЛА к больному необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков человека следует уложить на ровную жесткую поверхность, обеспечить доступ воздуха и полный покой.

Рентгенография при ТЭЛА

рентген в диагностике ТЭЛА

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

Осложнения тромбоэмболии

Смертность от тромбоэмболии легочной артерии при неправильной диагностике или отсутствии медицинской помощи в первые несколько часов достигает 50% случаев. При своевременном же оказании помощи и адекватном лечении риск смерти снижается до 10%.

Среди наиболее возможных осложнений болезни – инфаркт легкого.

Диагностика тромбоэмболии

Зачастую диагностировать ТЭЛА бывает очень трудно из-за того, что ее симптоматика сходна со многими другими ССЗ. Поэтому для правильного дифференцирования недуга очень важен опыт врача и достойная техническая оснащенность клиники.

Поговорив с пациентом и проанализировав его жалобы, доктор проводит физический осмотр, измеряет давление и пульс, прослушивает стетоскопом сердце и легкие. Далее назначается лабораторная и инструментальная диагностика:

ЭКГ при тромбоэмболии

Диагностика ТЭЛА в «МедикСити»

ЭХО-КГ при тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА

При установке диагноза ТЭЛА показана экстренная госпитализация в стационар по скорой медицинской помощи.

Выбор тактики лечения тромбоэмболии легочной артерии зависит от наличия непосредственной опасности для жизни больного.

Хирургическое лечение ТЭЛА

К срочным медицинским мерам при критическом развитии тромбоэмболии относится экстренное удаление тромба:

  • Тромболизис – расщепление патологического сгустка с помощью препаратов-тромболитиков, вводимых в артерию.
  • Катетеро-направленный тромболизис – препарат вводится посредством тонкой трубки прямо в пораженный участок.
  • Эмболэктомия– инвазивная хирургическая операция по удалению тромба.
  • Катетерная эмболэктомия – удаление или расщепление эмбола через катетер, ввведенный в легочную артерию по кровеносным сосудам.
  • Имплантация кава-фильтра– размещение миниатюрных конструкций из проволоки в нижней полой вене для препятствия попадания тромбов из ног в легочную артерию.
Фармакотерапия при ТЭЛА

Осуществляется преимущественно с помощью антикоагулянтов – препаратов, регулирующих свертываемость крови и уменьшающих риск образования тромбов в будущем. Основными антикоагулянтами, назначаемыми при тромбоэмболии легочной артерии, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, являются варфарин и гепарин.

Подбор антикоагулянтов, подбор варфарина и гепарина – прерогатива врача-кардиолога, ангиохирурга и флеболога. Самостоятельно подбирать себе дозы этих препаратов нельзя, поскольку каждое из этих лекарств может оказать серьезное побочное действие на организм!

Лечение тромбоэмболии (амбулаторное ведение после выписки из стационара)

После решения основных задач по устранению тромба человек и вне стационара должен выполнять все предписания лечащего врача и регулярно проходить необходимые обследования. Благополучно перенесенная тромбоэмболия – отнюдь не гарантия того, что заболевание никогда не вернется. Лишь внимание к своему здоровью и неукоснительное следование лечебному плану – залог полноценной и долгой жизни без рецидивов ТЭЛА.

Профилактика тромбоэмболии

В профилактические мероприятия при ТЭЛА входят:

  • прием антикоагулянтов;
  • регулярные занятия физкультурой, повышенная двигательная активность;
  • поддержание нормального веса;
  • ношение специального компрессионного трикотажа (по показаниям);
  • регулярный осмотр кардиолога, пульмонолога, флеболога.

В многопрофильной клинике «МедикСити» вы можете пройти полную диагностику организма и получить необходимое лечение у врачей более 30 специальностей в любое удобное для вас время! Без очередей, в удобное для вас время, по предварительной записи.

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называется состояние закупорки легочной артерии или её ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или правых камерах сердца, и приносятся в легочную артерию с током крови. Более широкий термин «легочная эмболия» означает закупорку сосуда любыми другими возможными субстанциями наряду с тромбом (воздушная эмболия, жировая эмболия, опухолевая эмболия и т.д.). Отсутствие кровотока по закупоренному сосуду приводит через определенное время к инфаркту легкого — некрозу пораженного участка.

Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) впервые были описаны в начале 19 века; впервые связь между венозным тромбозом и ТЭЛА была обозначена фон Вирховым. В 1922 г. Уортон и Пирсон сообщили, что впервые описали рентгеновские признаки ТЭЛА.

Сделать КТ легочных артерий в Санкт-Петербурге

Существуют три основных фактора, предрасполагающих к формированию тромбов, которые также называются триадой Вирхова:

Повреждение эндотелия сосудов.

Стаз или турбулентный ток крови.

Повышенная свертываемость крови.

В более чем 90% случаев тромбы возникают в крупных глубоких венах нижних конечностей, обычно в подколенной вене и крупных венах, расположенных выше. Патофизиологические последствия во многом зависят от состояния сердечно-сосудистой системы, размера эмбола, которым, соответственно, определяется калибр легочной артерии, где происходит закупорка.

Насколько опасна тромбоэмболия?

Опасное состояние, угрожающим жизни пациента и требующим незамедлительных шагов по диагностике и лечению. Летальность, составляет приблизительно 2–6% у пациентов со стабильной гемодинамикой, и достигает 30% и больше у пациентов с нарушениями гемодинамики. С внедрением КТ-ангиографии уровень летальности пациентов, у которых была выявлена ТЭЛА, снизился с 5,7% до 3,3%.

Методы диагностики тэла

Лучевые методы исследования играют важную роль в диагностике ТЭЛА. В течение многих лет основным методом визуализации при исследовании пациентов с этим диагнозом была вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Однако, в связи с появлением и общедоступностью более быстрых компьютерных томографов, компьютерная томография стала важным методом диагностики не только ТЭЛА, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

У пациентов с подозрением на этот диагноз выполняется рентгенография органов грудной клетки; при обнаружении патологических изменений требуется выполнение спиральной КТ, если патологических изменений не выявлено, выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Количественный анализ на D -димер, согласно результатам исследований, характеризуется высокой прогностической ценностью отрицательного результата, и в некоторых случаях позволяет исключить необходимость выполнения КТ-ангиографии.

КТ-признаки ТЭЛА. На КТ-ангиограмме, выполненной 53-летнему пациенту, визуализируется внутрипросветный дефект наполнения; имеет место окклюзия артерии переднего базального сегмента нижней доли правого легкого. Определяются также признаки инфаркта правого легкого в виде участка консолидации треугольной формы, широким основанием обращенного к плевре (бугорок Хэмптона).

Традиционная ангиография легочных артерий, выполняемая в условиях рентген-операционной, является инвазивным, долгим, и более дорогим методом исследования. Эта процедура имеет ограниченное применение и должна используется только у пациентов, у которых другие методики не позволяют установить диагноз. У пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен обследование должно начинаться с УЗИ нижних конечностей.

В условиях повышенного риска ухудшения состояния пациента важное значение имеет правильная интерпретация лучевых исследований. В сложных и противоречивых случаях может помочь повторный анализ результатов КТ профильным специалистом: такая консультация повышает точность диагностики и снижает риск диагностической ошибки. В России существует служба удаленных консультаций радиологов — Национальная телерадиологическая сеть.

ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

Метод вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии может не показывать достоверных признаков ТЭЛА.

Для проведения спиральной КТ-ангиопульмонографии необходимо использование йодсодержащего контрастного вещества, что может быть невозможно у пациентов с нарушенной функцией почек или аллергическими реакциями на контрастный препарат.

При КТ-ангиографии могут быть пропущены мелкие тромбы в субсегментарных ветвях легочных артерий. Поэтому оценить тромбоэмболию мелких ветвей по КТ бывает сложно.

По сравнению с КТ, выполнение традиционной субтракционной ангиографии (DSA) требует большей компетентности и специальных знаний со стороны персонала. Также этот метод является инвазивным, более дорогим, менее доступным и требующим значительных затрат времени. К тому же, центральные муральные тромбы, легко различимые на КТ, могут быть пропущены при традиционной ангиопульмонографии.

Рентгенография легких при тэла

Патологические изменения на рентгенограммах органов грудной клетки обнаруживаются в большинстве случаев ТЭЛА, однако не являются специфическими. Наиболее часто определяющиеся на рентгенограммах патологические изменения включают в себя ателектаз (спадение) части легкого, плевральный выпот, снижение прозрачности легочной ткани, а также высокое стояние правого или левого купола диафрагмы. Классическими рентгеновскими признаками инфаркта легкого является наличие затемнения клиновидной (треугольной) формы, широким основанием обращенного к плевре, верхушка которого направлена к корню легкого (бугорок Хэмптона), либо уменьшение выраженности сосудистого легочного рисунка в зоне тромбоэмболии (симптом Вестермарка).

Другими изменениями на рентгенограммах, обнаруживаемыми при ТЭЛА, являются расширение центральной легочной артерии с резким ее обрывом – «обрубленные корни», увеличение размеров сердца (особенно его правых отделов), а также признаки отека легких. Эти изменения могут сочетаться с острой клинической симптоматикой легочного сердца. Отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с выраженным нарушением дыхания и гипоксемией, но без признаков бронхоспазма, либо атипичного кровотока в сердце, крайне подозрительно на ТЭЛА. В целом, рентгенография органов грудной клетки не может использоваться для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА; тем не менее, рентгенография и ЭКГ могут быть полезны для подтверждения альтернативного диагноза.

Компьютерная томография (КТ) в диагностике тэла

Техническое развитие метода КТ, особенно, появление и внедрение мультидетекторных аппаратов (МСКТ), привело к тому, что компьютерная томография стала важным методом диагностики при подозрении на ТЭЛА. КТ с контрастным усилением все чаще используется в качестве первичного метода исследования при ТЭЛА, особенно у тех пациентов, у которых при рентгенографии органов грудной клетки были выявлены патологические изменения, а результаты сцинтиграфического исследования не представляют диагностической ценности.

При КТ-ангиопульмонографии можно визуализировать эмболы непосредственно, к тому же, этот метод является неинвазивным и несложным в применении. В последние годы компьютерные томографы установлены почти во всех крупных стационарах, поэтому метод является относительно доступным. Также, КТ позволяет получить дополнительную информацию касательно альтернативного диагноза, что является большим преимуществом этого метода диагностики перед классической ангиопульмонографией и сцинтиграфией.

Спиральная КТ с контрастным усилением позволяет законтрастировать просвет легочных сосудов и увидеть тромб в их просвете. У молодого мужчины после межконтинентального перелета возникла острая боль в груди и нарушение дыхания. КТ визуализирует тромб в артерии переднего сегмента верхней доли левого легкого ( LA 2) и артерии переднего сегмента верхней доли правого легкого ( RA 2).

КТ при хронической тромбоэмболии у 69-летнего пациента с легочной артериальной гипертензией. На томограмме визуализируется пристеночный тромб с наличием точечных кальцинатов, располагающийся параллельно передней стенке правой нижней междолевой артерии.

В большинстве случаев, когда на КТ обнаруживаются положительные признаки ТЭЛА, эмболы являются множественными, а внутрипросветные дефекты наполнения сосудов (дефекты контрастирования) визуализируются в более крупных центральных артериях, а также в сегментарных и субсегментарных сосудах. Чаще всего эмболы обнаруживаются с обеих сторон и локализуются в нижнедолевых артериях. Явный дефект наполнения в единственном сегментарном или (особенно) субсегментарном сосуде бывает сложно распознать. Необходимо учитывать, что за дефект наполнения субсегментарной артерии могут приниматься артефакты, связанные с эффектом частичного объема.

Поскольку тромбоз глубоких вен и ТЭЛА являются частными моментами единого заболевания, после КТ-ангиопульмонографии может выполняться КТ-венография без дополнительного введения контрастного вещества. При этом время исследования увеличится всего лишь на несколько минут.

Сделать КТ-ангиопульмонографию в Санкт-Петербурге

Возможные ошибки КТ в диагностике тэла

Что касается ТЭЛА крупных (центральных) ветвей легочных артерий, то чувствительность спиральной КТ в обнаружении тромбоэболии приближается к 100%. Что же касается субсегментарных и мелких ветвей, здесь чувствительность колеблется от 5% (согласно результатам исследования PIOPED ) до 36% в других исследованиях. Истинное значение мелких эмболов точно не подтверждено, тем не менее, тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий может иметь клиническое значение у пациентов с ограниченным кардиопульмональным резервом.

Традиционная ангиопульмонография позволяет более детально оценить субсегментарные сосуды по сравнению с КТ, однако, наложения, возникающие при визуализации мелких сосудов, остаются ограничивающим фактором. В результате, согласованность данных различных исследований для изолированной субсегментарной ТЭЛА составляет только 45%.

Согласно результатам исследований, благоприятный клинический исход достигался у пациентов (с прогностической ценностью отрицательного результата, равной 99%), у которых результаты КТ были интерпретированы как отрицательные в отношении ТЭЛА, и которым не проводилась антикоагуляционная терапия либо катетерный тромболизис. Исход был аналогичен таковому у пациентов, у которых имелось клиническое подозрение, но эмболы не были обнаружены при легочной ангиографии. Следовательно, несмотря на то, что некоторые мелкие эмболы могут быть пропущены на КТ, уровень заболеваемости, обусловленной ТЭЛА, не является высоким.

Современные мультидетекторные компьютерные томографы характеризуются значительно более высокой скоростью сканирования, позволяя выполнять тонкосрезовую (1,25 мм) спиральную КТ-ангиопульмонографию во время непродолжительной задержки дыхания (10-15 секунд). При этом сегментарные и субсегментарные сосуды становятся лучше различимыми, изменения легче интерпретировать; улучшается также согласованность результатов различных исследований.

И, хотя применение МСКТ увеличивает диагностические возможности, большое количество данных (так, при КТ-ангиопульмонографии с использованием тонких срезов, выполненной на томографе с 16 рядами детекторов, получается 500–600 срезов) приводит к повышению нагрузки на любую систему, предназначенную для анализа и архивирования информации. В будущем, появление автоматических алгоритмов обнаружения и более широкое использование реконструкций с использованием проекций максимальной интенсивности ( MIP ) будет полезно для идентификации эмболов в легочных артериях на основании большого объема данных, полученных при МСКТ.

Возможные ошибки при интерпретации результатов КТ обусловлены эффектом частичного объема: наложением периваскулярных мягких тканей, зон ветвления бронхов, и кровеносных сосудов, идущих не в вертикальном направлении. Так, лимфоидная и соединительная ткань, расположенная преимущественно вблизи крупных сосудов, между артерией и стенкой бронха, может быть ошибочно принята за тромб.

Артефакты, обусловленные током крови и движением, могут приводить к возникновению ложных дефектов наполнения: вероятность их наличия необходимо учитывать при оценке качества исследования и анализе полученных данных. Ложные дефекты наполнения, обусловленные током крови, могут также возникать при КТ-венографии, обуславливая ложноположительный результат.

МРТ в диагностике ТЭЛА

Согласно результатам небольшого количества исследований, МРТ можно использовать в диагностике ТЭЛА. В то же время, применение МРТ ограничено; этот метод используется в основном для пациентов с нарушением функции почек или при наличии противопоказаний к введению йодсодержащих контрастных веществ. Применение новейших интраваскулярных контрастных средств и методов, нивелирующих помехи от дыхательных движений, позволяет сделать роль МРТ в диагностике ТЭЛА более значимой.

С целью оценки чувствительности и специфичности МР-ангиографии изолированно и в сочетании с МР-венографией при диагностике ТЭЛА и тромбоза глубоких вен было проведено мультицентровое исследование PIOPED III . Это исследование – первая масштабная попытка оценки использования МРТ для диагностики ТЭЛА. Согласно выводам, полученным в результате исследования, технически правильно выполненная МР-ангиопульмонография изолированно характеризуется чувствительностью 78% и специфичностью 99%, в то время как комбинация МР-ангиопульмонографии и МР-венографии показывает чувствительность, равную 92%, и специфичность 96%, но в то же время у 52% пациентов (у 194 из 370) полученные результаты были некорректны из-за технических причин. По итогам исследования PIOPED III был сделан вывод, что, несмотря на преимущества МРТ, неправильная техника выполнения исследования у 25% всех пациентов ограничивает широкомасштабное применение МР-ангиопульмонографии и МР-венографии в диагностике ТЭЛА.

Сцинтиграфия и ангиография при ТЭЛА

В многоцентровом исследовании PIOPED (1990 г.) изучалось применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и ангиопульмонографии; было обнаружено, что нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии практически исключают ТЭЛА, а изменения высокой степени достоверности практически подтверждают диагноз. Тем не менее, диагноз ТЭЛА был подтвержден либо исключен только лишь у 174 пациентов из 713 (24%) – у тех, клинические симптомы которых четко соотносились с изменениями на сканах. У большинства пациентов, в т. ч., у тех, у кого имелись сердечно-легочные заболевания, лежащие в основе возникновения ТЭЛА, результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии были сомнительными либо не имели диагностической ценности, что требовало выполнения дополнительных исследований. Исходя из этого, у пациентов с наличием патологических изменений на рентгенограммах органов грудной клетки, предпочтительным первичным скрининговым методом диагностики оказывается КТ, а не сцинтиграфия.

Лечение тэла

Основным лечением тромбоэмболии является применение антикоагулянтов, препятствующих свертыванию крови. Антикоагулянты предотвращают образование тромбов и снижают риск развития новых сгустков.

В более тяжелых случаях могут потребоваться другие методы лечения, направленные на устранение или удаление имеющихся тромбов. Это достигается с помощью тромболитиков, или, реже, хирургическим вмешательством.

Около половины всех случаев легочной эмболии встречаются у пациентов, уже находящихся на стационарном лечении. Если на время обнаружения эмболии пациент еще не находится в больнице, требуется экстренная госпитализация.

При своевременно начатом лечении прогноз при ТЭЛА намного более благоприятный, хотя в целом летальность сохраняется довольно высокой.

Необходимым условием успешного лечения является точная диагностика. При неоднозначных или противоречивых результатах КТ полезным может быть второе мнение.

Василий Вишняков, врач-радиолог

При составлении статьи использованы материалы:

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: