Дофаминергические препараты при синдроме беспокойных ног

Общество

  • Об обществе
  • Устав
  • Состав Общества
  • Собрания
  • Бюллетень
  • Регистр пациентов
  • Партнеры
  • Контакты

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (СБН) является широко распространенным неврологическим заболеванием, основные проявления которого – неприятные ощущения в ногах, заставляющие пациента совершать движения нижними конечностями, чтобы облегчить состояние. Эти ощущения возникают в покое, ухудшаются в ночное время, хотя в тяжелых случаях могут возникать и днем (во время просмотра телевизионных передач, во время полета в самолете, в период длительного вождения автомобиля). Обычно симптомы выражены в нижних конечностях, но в некоторых случаях вовлекаются руки и туловище.

Распространенность СБН среди взрослого населения варьирует от 5 до 15%, в среднем составляя 10%. СБН чаще встречается в Северной и Западной Европе, значительно реже – в азиатских странах и Южной Европе. Несколько чаще СБН встречается среди женщин, а также лиц старше 65 лет. Принято выделять первичный и вторичный СБН. Они встречаются примерно с одинаковой частотой в популяции.

Этиология первичного СБН неизвестна, он возникает при отсутствии неврологических и соматических заболеваний, в более молодом, иногда даже детском возрасте. Примерно в 92% случаев первичного СБН отмечается отягощенный семейный анамнез. Предполагают аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью. В некоторых семьях выявляют связь СБН с локусами на 9, 12 и 14-й хромосомах.

Вторичный СБН обычно возникает после 50 лет на фоне разнообразных соматических и неврологических заболеваний.

Соматические причины вторичного СБН:

  • железодефицитная, В12 и фолиево-дефицитная анемии;
  • почечная недостаточность;
  • нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз);
  • хронические обструктивные заболевания легких;
  • заболевания суставов;
  • облитерирующее поражение сосудов нижних конечностей;
  • нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях.

Неврологические причины вторичного СБН:

  • полинейропатии (при алкоголизме, сахарном диабете, амилоидозе, порфирии, наследственной сенсомоторной невропатии);
  • поражения спинного мозга (опухоль, травма, спинальная анестезия, рассеянный склероз, миелопатия, миелит, боковой амиотрофический склероз);
  • дискогенная радикулопатия;
  • болезнь Паркинсона;
  • болезнь Гентингтона:
  • эссенциальный тремор.

Медикаментозными причинами вторичного СБН является прием:

  • антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина);
  • препаратов лития;
  • нейролептиков, противорвотных препаратов(метоклопрамид);
  • антигистаминных средств;
  • антагонистов кальция и β-блокаторов.

Вторичный СБН также может встречаться при беременности, при злоупотреблении напитками, содержащими кофеин, а также после значительной физической нагрузки.

Патогенез

Патогенез СБН до конца не изучен. Предполагаются общие механизмы в развитии первичного и вторичного СБН. Выявлены три основных патогенетических фактора СБН, взаимосвязанных между собой:

  • дофаминергическая дисфункция;
  • нарушение гомеостаза железа;
  • генетические механизмы.

Дофаминергическая дисфункция в патогенезе СБН играет центральную роль, особенно нисходящие диэнцефально-спинальные дофаминергические проекции, источником которых являются дофаминергические нейроны, расположенные в каудальном отделе таламуса, гипоталамуса и сером веществе среднего мозга вокруг водопровода мозга. Одна из теорий развития СБН предполагает роль нарушений супраспинальных механизмов модуляции боли, вовлекающих базальные ганглии и нисходящие дофаминергические пути. Роль дисфункции дофаминергической системы в патогенезе СБН также подтверждается уменьшением симптомов при назначении дофаминергических средств (агонистов дофаминовых рецепторов и препаратов леводопы).
Многие исследователи отмечают роль нарушения метаболизма железа в экстрапирамидной системе при СБН. Железо является кофактором фермента, который участвует в синтезе дофамина; кроме того, железо входит в состав структуры белка дофаминовых рецепторов.

Течение СБН

Возраст начала первичного СБН вариабелен: у пациентов с ранним дебютом заболевания (до 50 лет) симптомы протекают исподволь, в то время как у пациентов с поздним дебютом (после 50 лет) отмечается более быстрое течение. Обычно отмечается хроническое стационарное или медленно прогрессирующее течение с периодами ухудшения, ремиссий и стабилизации симптомов. Ухудшения при первичном СБН могут быть спровоцированы физической нагрузкой, стрессом, приемом блокаторов дофаминовых рецепторов, антидепрессантов, а также злоупотреблением кофеином, курением, алкоголем. Течение вторичного СБН зависит от основного заболевания.

Дифференциальная диагностика

СБН следует дифференцировать с ночными крампи, акатизией, ночными миоклониями, полинейропатиями, облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Лечение СБН

При вторичном СБН проводится терапия основного соматического или неврологического заболевания. Если содержание ферритина в плазме крови составляет менее 50 мкг/л, назначают препараты железа в сочетании с витамином С 3 раза в сутки.

При первичном и вторичном СБН рекомендуется отказ от курения, употребления кофеинсодержащих напитков, алкоголя. Рекомендуются гигиена сна (сон в определенное время, вечерние прогулки, теплый душ), массаж ног, очень горячие или очень холодные ножные ванны, умеренная физическая нагрузка, нормализация режима дня. Физиотерапия, рефлексотерапия оказывают определенный положительный эффект лишь в некоторых случаях. Принятие решения о необходимости назначения медикаментозной терапии должно учитывать несколько факторов: степень выраженности симптомов, наличие болевого синдрома, расстройства сна, нарушения качества жизни и повседневной активности больного.

Общими терапевтическими подходами к лечению СБН являются:

  1. Отмена медикаментов, которые могут ухудшать течение СБН (антагонисты дофаминовых рецепторов, антидепрессанты, препараты лития, антигистаминные средства, антагонисты кальция, (β-адреноблокаторы).
  2. Лечение основного соматического и неврологического заболевания при вторичном СБН.
  3. Учет возраста больного и степени риска возникновения побочных эффектов фармакотерапии.
  4. Учет степени выраженности СБН и влияния его на сон и качество жизни пациента.
  5. Определение дозы, частоты и времени приема медикаментов.
  6. Начало терапии с минимальных терапевтических доз.
  7. Медленная титрация дозы с постепенным ее увеличением до минимальной эффективной.
  8. Оценка обоснованности комбинированной терапии при неэффективности монотерании.
Читайте также:
Немеет лицо при остеохондрозе: шейном, что делать

Фармакотерапия при СБН назначается при прогрессирующем течении заболевания, выраженной инсомнии, дневной сонливости и значительном ухудшении повседневной активности и качества жизни пациентов; в среднем в ней нуждаются лишь 20-25% больных. Основными лекарственными средствами, назначаемыми при СБН, являются дофаминергические препарты. антиконвульсанты. бензодиазепины. ониоиды (см. таблицу).

Дофаминергические препараты (агонисты дофаминовых рецепторов, леводопа) наиболее широко изучены при СБН и являются препаратами первого выбора для лечения как первичного, так и вторичного, синдромов.

Леводопа при СБН применяется с 1987 г. Леводопу назначают в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы – ДДК (бензеразид или карбидопа) в дозе 50 мг за 1 ч до сна, в последующем при недостаточной эффективности дозу увеличивают до 100-200 мг. Однако два важных осложнения длительной леводопатерапии могут наблюдаться при лечении СБН – аугментация (усиление симптомов) и феномен отдачи. Феномен отдачи возникает в 46% случаев уже через 6 мес постоянного приема 160 мг леводопы. Он проявляется возвращением симптомов во вторую половину ночи или ранним утром после вечернего приема леводопы. Феномен отдачи можно уменьшить назначением пролонгированных форм препаратов леводопы с замедленным высвобождением активного вещества или приемом дополнительной дозы леводопы при возвращении симптомов. Аугментация проявляется нарастанием степени тяжести СБН и более ранним появлением симптомов во время лечения. Этот феномен развивается в 80% случаев после 2 мес. применения леводопы при СБН.

При развитии аугментации необходимо:

  • проверить уровень ферритина в плазме и при необходимости назначить препараты железа
  • уменьшить дозу леводопы или прибегнуть к ее дроблению
  • назначить дополнительный прием леводопы в более раннее время
  • добавить агонисты дофаминовых рецепторов (АДАР) или полностью перейти с леводопы на АДАР
  • заменить дофаминергические препараты на антиконвульсанты, бензодиазепины.

Аугментация гораздо реже возникает при назначении АДАР – не чаще, чем в 20-30% случаев.

АДАР в настоящее время являются основными средствами для лечения СБН. Они влияют на ПДК, уменьшают выраженность парестезий и дизестезий, нормализуют сон. АДАР при СБН стали применяться с 1988 г. Их эффективность сопоставима с леводопой, однако на фоне длительной терапии значительно реже возникают аугментация и феномен отдачи. Более целесообразно назначать неэрголиновые агонисты (прамипексол, ротиготин), так как они лишены таких серьезных побочных эффектов, как ретроперитониаль- ный, клапанный и легочный фиброзы, которые иногда осложняют терапию эрголиновыми производными (бромокриптин, каберголин). АДАР эффективны при СБН в дозах, значительно меньших, чем те, которые применяются при болезни Пар- кинсона, поэтому и риск возникновения побочных эффектов при их использовании при СБН, в целом, также незначительно ниже.

Прамипексол – неэрголиновый допаминовый агонист с высокой селективностью к D2– И D3-подтипам рецепторов. Прамипексол обладает высокой биодоступностью (90%), его период полужизни в плазме составляет 8-12 ч.

Прамипексол уменьшает сенсорные и моторные проявления, степень тяжести СБН, улучшает объективные и субъективные показатели сна. Полисомнографические исследования выявили значительное уменьшение индекса ПДК, улучшение эффективности сна и увеличение его продолжительности. Эффективность прамипексола была продемонстрирована после приема однократной вечерней дозы и при длительной терапии. Прамипексол назначают в дозе 0,125 мг за 2 ч. до обычного времени появления СБН, затем при необходимости постепенно увеличивают дозу на 0,125 мг 1 раз в 2-3 дня до достижения терапевтического эффекта.

Начальная доза и схема титрации дозы зависят от возраста пациента и степени тяжести СБН. Например, у молодых больных с высокой интенсивностью СБН начальная доза может составлять 0,25 мг в последующем ее увеличивают каждые 2 дня. В то же время, у пожилых пациентов стартовая доза прамипексола составляет 0,125 мг ее увеличивают более медленно – 1 раз в неделю. В целом, эффективная доза прамипексола при СБН не превышает 0,5 мг.

При недостаточной эффективности дофаминергических средств назначают антиконвульсанты, бензодиазепины. Опиоиды обычно применяют лишь при тяжелом течении СБН у пациентов с выраженным болевым синдромом, с дневными симптомами; а также в случае неэффективности других лекарственных средств.

Лечение СБН иногда проводят лишь в период усиления симптомов, однако в большинстве случаев первичного СБН терапия проводится на протяжении длительного времени, порой в течение всей жизни. Дофаминергическая терапия является наиболее эффективной при СБН и может использоваться в качестве дополнительного диагностического критерия этого заболевания. Препаратами первого выбора терапии СБН являются АДАР.

Автор: Федорова Н.В., Поповкина О.А.

Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (болезнь Экбома или Виллиса-Экбома) – это состояние, при котором человек испытывает неприятные ощущения в ступнях и голенях во время засыпания, вынуждающие его постоянно шевелить нижними конечностями, вставать, ходить или делать массаж. Ночной отдых становится неполноценным, возникает дневная сонливость. В тяжелых состояниях недостаток сна приводит к развитию депрессии, повышенной тревожности и других сопутствующих проблем.

Общая информация и синдроме

По данным статистики, синдром беспокойных ног возникает у 2-10 человек из 100. Ему больше подвержены пожилые люди, беременные, а также молодежь в возрасте до 30 лет. Женщины страдают чуть чаще мужчин.

Биомеханизм заболевания точно не известен. Считается, что патология связана с нарушением выработки или обмена дофамина и нарушением работы гипоталамуса, отвечающего за чередование сна и бодрствования.

Виды и причины возникновения

Выделяют две формы заболевания: идиопатическая (первичная) и вторичная. В первом случае проблема возникает без видимой причины и нередко является наследственной. Именно эта разновидность встречается у молодых.

Читайте также:
Заложенность ушей при шейном остеохондрозе

Вторичная форма синдрома беспокойных ног возникает на фоне различных заболеваний и состояний. В список причин входит:

  • травмы головного или спинного мозга (ушибы, сотрясения, сдавление и т.п.);
  • авитаминоз, нехватка минералов: наиболее часто развитие заболевания провоцируется дефицитом витаминов В1, В9, В12, а также кальция и магния;
  • беременность, особенно вторая ее половина (проблема связана с возросшей потребностью в микроэлементах);
  • почечная недостаточность и нарушение баланса электролитов, возникающее на ее фоне;
  • сахарный диабет;
  • анемия (недостаток железа в крови);
  • хронический или однократный сильный стресс;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • рассеянный склероз;
  • ревматоидный артрит;
  • нарушение работы щитовидной железы, сопровождающееся избытком или недостатком ее гормонов;
  • злоупотребление алкоголем или наркотиками;
  • болезни вен нижних конечностей: варикозное расширение, флебит, тромбофлебит;
  • амилоидоз: тяжелое системное нарушение белкогвого обмена;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • болезнь Паркинсона;
  • чрезмерное употребление кофеина.
  • заболевания желудочно-кишечного тракта: целиакия, дисбактериоз, болезнь Крона;
  • употребление некоторых препаратов (антидепрессантов, антигистаминных и т.п.).

Развитие патологии в детском возрасте часто возникает на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).

Симптомы

Симптомы синдрома беспокойных ног не зависят от его причины. Основным признаком патологии является неприятное ощущение в стопах и голенях. Пациенты описывают его как жжение, зуд, покалывание, распирание или сдавливание, боли, тяжесть и т.п. Дискомфорт появляется в покое, чаще всего во время засыпания, и вызывает стойкое желание пошевелить ногами. Ощущения прекращаются во время движения и возобновляются в покое. В результате процесс засыпания нарушается.

В течение ночи проблема сохраняется. Человек продолжает двигать ногами (а иногда и руками) неосознанно, в результате чего сон становится поверхностным и прерывистым. Сила приступов особенно выражена в начале и середине ночи (до 2-3 часов утра), затем дискомфорт постепенно сходит на нет. Недостаточный ночной отдых приводит к появлению сонливости в дневное время. У пациента снижается внимание, способность к концентрации. В тяжелых случаях развивается стойкое расстройство сна, а оно, в свою очередь, приводит к нервному истощению и депрессии.

Некоторые люди отмечают появление дискомфорта в ногах и в дневное время. Длительное пребывание в сидячем положении, например, во время поездки, работы за компьютером или посещения театра также провоцирует приступ.

Диагностика

Диагноз синдрома беспокойных ног ставится на основе жалоб пациента на характерную симптоматику, стандартного и неврологического осмотра. Для подтверждения назначаются два обследования:

  • электронейромиография: выявление сократимости мышц ног;
  • полисомнография: регистрация основных показателей работы организма (пульс, дыхание), а также движений в процессе сна.

Помимо постановки основного диагноза врач старается выявить причину патологии. Для этого могут быть назначены:

  • общий и биохимический анализы крови (оценка уровня гемоглобина, ферритина, мочевой кислоты, глюкозы, микроэлементов и т.п.);
  • общий анализ мочи;
  • КТ или МРТ головного мозга;
  • УЗДГ сосудов нижних конечностей (для выявления варикоза и тромбофлебита);
  • анализ крови на гормоны щитовидной железы и т.п.

При необходимости пациент направляется на консультацию к узким специалистам (эндокринолог, гастроэнтеролог, уролог и т.п.).

Лечение синдрома беспокойных ног

Лечение требует комплексного подхода. Если патология носит первичный характер, используются следующие препараты:

  • противопаркинсонические средства (леводопа, бромокриптин и другие): нормализуют обмен дофамина в тканях, устраняя последствия его нехватки;
  • препараты против эпилепсии (карбамазепин, фенобарбитал и т.п.);
  • бензодиазепины: снимают судорожный синдром и нормализуют сон;
  • местные обезболивающие средства в виде гелей и мазей (нурофен, ибупрофен, кетопрофен и аналоги);
  • таблетированные противовоспалительные средства.

Препараты первых трех групп являются рецептурными. Их прием должен проводиться в строгом соответствии с назначением врача. В тяжелых случаях используются опиоидные препараты, но их применение строго ограничено.

Если заболевание возникло на фоне другой патологии, назначаются средства для устранения причины:

  • метформин: препарат, нормализующий уровень сахара в крови;
  • противоанемические средства, повышающие уровень железа в крови (фенюльс, феррум лек);
  • препараты йода для стабилизации работы щитовидной железы;
  • витаминно-минеральные комплексы при авитаминозе или нехватке микроэлементов.

Улучшить эффект медикаментозного лечения помогает физиотерапия (магнитотерапия, дарсонвализация), массаж, лечебная физкультура. Эти методики являются вспомогательными.

В долгосрочной перспективе желательно пройти курс санаторно-курортного лечения, направленный на укрепление нервной системы. Грязевые ванны, хвойные ванны, водолечение, лимфопрессотерапия – все это способствует нормализации психического состояния, улучшает сон и снижает частоту приступов.

Профилактика приступов

Чтобы не мучиться вопросами, что делать при синдроме беспокойных ног и как его вылечить, рекомендуется скорректировать образ жизни. Правильное питание, физическая активность, полноценный отдых – все это помогает уменьшить частоту приступов и даже полностью избавиться от них. Врачи рекомендуют придерживаться следующих правил:

  • минимизировать употребление стимуляторов: кофе, черный чай, кола, энергетики;
  • отказаться от курения и употребления спиртных напитков;
  • правильно питаться: в рационе должны присутствовать базовые макро- и микроэлементы в достаточном количестве; при избыточной массе тела необходимо ограничение калорийности на 10-15% относительно нормы;
  • избегать употребления сладостей и других быстрых углеводов перед сном;
  • при необходимости принимать поливитаминные препараты;
  • гулять на свежем воздухе перед сном;
  • по возможности снизить уровень стресса;
  • избегать длительного нахождения в одной и той же позе;
  • ложиться спать в хорошо проветренной и затемненной комнате;
  • минимизировать просмотр телевизора и видеоигры перед сном;
  • периодически делать ножные ванночки с добавлением эфирных масел мяты и лаванды; они способствуют расслаблению мускулатуры и снятию спазмов.
Читайте также:
Правильное питание с расчетом БЖУ

Умеренная физическая активность является хорошей профилактикой гиподинамии. При синдроме беспокойных ног лучше отдавать предпочтение ходьбе, легкому бегу, а также плаванию. Добиться улучшения можно также с помощью йоги и медитации, особенно тех асан, которые снимают напряжение ног.

Лечение в клинике «Энергия здоровья»

Специалисты клиники «Энергия здоровья» готовы прийти на помощь при синдроме беспокойных ног любой тяжести. К Вашим услугам опытные врачи отделения Неврологии клиники, которые поставят диагноз и подберут эффективное лечение. Мы используем комплексный подход, который включает в себя:

  • современные лекарственные схемы, назначающиеся индивидуально;
  • лечебная физкультура в собственном зале;
  • все виды физиотерапии;
  • иглорефлексотерапия;
  • общеукрепляющий массаж;
  • организация санаторно-курортного лечения;
  • рекомендации по профилактике приступов в домашних условиях.

При необходимости на помощь придут наши психотерапевты.

Преимущества нашей клиники

«Энергия здоровья» – это многопрофильный медицинский центр, предлагающий каждому пациенту медицинские услуги высшего качества. В распоряжении наших специалистов имеется современное диагностическое оборудование, позволяющее быстро определить причину проблем и подобрать лечение. Обращаясь к нам, Вы получаете:

  • индивидуальный подход к диагностике патологии;
  • консультации врачей различных специальностей;
  • внимательное и чуткое отношение со стороны медицинского персонала;
  • прием по записи без очередей и длительного ожидания;
  • собственный дневной стационар;
  • комплексное лечение, включающее не только медикаменты, но и физиотерапию, ЛФК, массаж и другие методики;
  • контроль эффективности лечения.

Синдром беспокойных ног способен превратить каждую ночь в ад. Запишитесь на обследование и лечение в клинику «Энергия здоровья» и подарите себе полноценный ночной отдых.

Рекомендации Американской Академии Неврологии по лечению пациентов с синдромом беспокойных ног

В ноябрьском номере журнала Neurology были опубликованы практические клинические рекомендации по лечению взрослых пациентов с синдромом беспокойных ног, выпущенных под эгидой Американской Академии Неврологии.

Синдром беспокойных ног (СБН) – двигательное нарушение, выражающееся в неприятных ощущениях в нижних конечностях, которые появляются в покое и вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Распространённость заболевания составляет 2,5% в странах Европы и США, чаще встречается у женщин, и частота повышается с возрастом.

Клинические рекомендации:

  • У пациентов с первичным СБН средней или тяжелой степени тяжести необходимо назначение лекарственной терапии для облегчения симптомов. Высокую эффективность показали прамипексол, ротиготин, каберголин и габапентина энакардил (Уровень доказательности А), умеренная степень доказательности у ропинирола, прегабалина и внутривенного карбоксимальтозата железа (Уровень В), слабая степень доказательности у леводопы (Уровень С).
  • У пациентов с первичным СБН для улучшения объективных и субъективных параметров сна необходима фармакологическая терапия. Уровень доказательности А имеет ропинирол, уровень В – прамипексол, ротиготин, каберголин и прегабалин, уровень С – леводопа.
  • У больных с СБН и психическими симптомами, клиницистам стоит назначать ропинирол при наличии тревожности (Уровень В) и этот же препарат при сопутствующих депрессивных симптомах (Уровень С).
  • При наличии, ассоциированных с заболеванием нарушений настроения, показан прамипексол (С), для улучшения общего настроения – габапентина энакарбил (В).
  • Для повышения общего качества жизни клиницистам рекомендуется назначать ропинирол, прамипексол, каберголин, габапентина энакарбил или карбоксимальтозат железа в/в (Уровень В), а также ротиготин или прегабалин (Уровень С).
  • Если пациенты не отвечают на терапию вышеперечисленными препаратами, то возможно назначение оксикодона/налоксона пролонгированного действия для улучшения общих симптомов, улучшения субъективных нарушений сна и повышения качества жизни (Уровень С). При этом польза должна превышать риски от применения опиоидных препаратов.
  • Нелекарственными способами терапии СБН служат: пневматическая компрессия, применяемая до предполагаемого начала симптомов (Уровень В) и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (С).
  • У больных СБН и сывороточной концентрацией ферритина ≤75 мг/л, показано лечение сульфатом железа с витамином С для улучшения симптомов заболевания (Уровень В).
  • Больным с вторичным СБН, ассоциированным с терминальной стадией хронической болезни почек или гемодиализом, необходимо назначение витамина С и Е (Уровень В), ропинирола или леводопы (С).

Источник: Practice guideline summary: Treatment of restless legs syndrome in adults. Neurology. November 2016.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Читайте также:
Какие гормоны отвечают за лишний вес

Синдром беспокойных ног и роль прамипексола в его коррекции

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: беспокойство, пожилой возраст, почечная недостаточность, беременность, склероз, полиневропатия, диабет, прамипексол, Мирапекс

На сегодняшний день синдром беспокойных ног (СБН) – это хроническое состояние, характеризующееся двигательным беспокойством и дискомфортными ощущениями в ногах, которые возникают в покое и приводят к физическому недомоганию и нарушению сна. Идиопатическим, или первичным, СБН страдают около 5% населения, причем чаще синдром регистрируется в пожилом возрасте (10–15%). Кроме того, СБН может развиваться вторично, на фоне дефицита железа, терминальных стадий почечной недостаточности, беременности, ревматологических заболеваний, диабета, полиневропатий, болезни Паркинсона, рассеянного склероза, повреждений спинного мозга. Несмотря на такое широкое распространение, диагностика и лечение СБН до сих пор вызывают затруднения, что прежде всего связано с недостаточной информированностью врачей относительно данного состояния. Между тем у 20% пациентов заболевание протекает достаточно тяжело и вызывает серьезную дезадаптацию, что при отсутствии правильной диагностики и эффективного лечения может привести к суициду.

В начальной стадии заболевания клинические проявления СБН могут носить интермиттирующий характер, лишь ­иногда доставляя больному неудобства, однако по мере прогрессирования болезни они становятся ­постоянными. В большинстве случаев пациент начинает рассказывать о дискомфорте, возникающем в неподвижном состоянии через несколько минут – час после того, как пациент лег или сел. Чем дольше продолжается покой, тем больше вероятность возникновения симптомов и тем более интенсивными они становятся. Симптоматика может быть как одно-, так и двухсторонней. Пациенты описывают дискомфортное состояние как «скребущее, ползущее, зудящее, жгущее, тянущее, ноющее, холодящее, причиняющее беспокойство или боль ощущение», локализующееся где-то глубоко в мышцах или костях, реже в суставах ног. Более чем у половины пациентов задействуются также и руки, однако изолированное вовлечение рук исключается. Ощущение нарастает, и появляется острая потребность двигать ногами, реже руками или всем телом. Как только начинается двигательная активность, симптоматика исчезает, что позволяет дифференцировать СБН с ­другими заболеваниями. В типичных случаях нелеченые пациенты испытывают максимальный дискомфорт между 0–4 часами ночи и наибольшее облегчение между 6–12 часами дня. В ночное время ухудшение проявляется вне зависимости от того, спит пациент или нет. Большинство больных отмечают период значительного облегчения днем, когда ­симптоматика СБН выражена минимально или отсутствует. Однако в тяжелых случаях пациенты могут испытывать неприятные симптомы постоянно и только при опросе вспоминают, что отмечали циркадные изменения на более ранних стадиях заболевания. Пациенты, у которых симптомы возникают после продолжительного периода покоя, например во время путешествия, могут не ощущать циркадных изменений. Циркадный ритм может меняться под действием лекарственных препаратов, во время переездов, на фоне плохого и нерегулярного сна. Наиболее характерные признаки СБР легли в основу эссенциальных критериев диагноза СБН, опубликованных в 2003 г. R. Allen и соавт. [1]. К ним относят:

  • стремление совершать движения ногами, обычно вызванное или сопровождающееся неприятными ощущениями в ногах (иногда стремление двигать ногами может присутствовать без неприятного ощущения, могут вовлекаться также руки и туловище);
  • начало или усиление проявлений в период покоя (например, при лежании или сидении);
  • частичное или полное исчезновение симптоматики при движении;
  • возникновение или усиление проявлений вечером или ночью (если симптоматика очень выражена, ночное ухудшение может быть малозаметно, но оно обязательно присутст­вует).

Существует также ряд вспомогательных диагностических критериев, которые не обязательны, но характерны для заболевания. Во-первых, замечено, что семейный анамнез выявляется более чем у 50% больных с идиопатическим СБН. Показано, что возможен аутосомно-доминантный тип передачи с почти полной пенетрантностью, но вариабельной экспрессивностью патологического гена. Предполагают как полигенную, так и моногенную природу болезни. Скорее всего, заболевание является результатом сложного взаимодействия генетических и внешних факторов [29]. Во-вторых, более чем 90% больных СБН отвечают положительно на дофаминергическую терапию (леводопа или агонисты дофаминовых рецепторов), причем эффективная доза этих препаратов гораздо ниже, чем при болезни Паркинсона. Кроме того, приблизительно у 80% больных с СБН выявляются периодические движения конечностями (во время ­отдыха или сна) продолжительностью от 0,5 до 5 секунд, которые повторяются сериями с интервалом в 20–40 секунд. Характерный рисунок движения – тыльное сгибание большого пальца, иногда с вееро­образным разведением остальных и сгибанием стопы, возможно сгибание в коленных и тазобедренных суставах, иногда сгибание рук. Периодические движения конечностями неспе­цифичны для СБН и могут встречаться при других заболеваниях, а также в норме, особенно у пожилых людей. В типичных случаях диагностика синдрома не ­составляет труда. ­Однако симптоматика может оказаться неоднозначной, как, ­например, при коморбидных состояниях, двигательных расстройствах или нарушениях сна другой этиологии, что затрудняет постановку ­диагноза. Для выявления симптоматической природы заболевания проводится клинический осмотр, при необходимости – лабораторное и нейрофизиологическое обследования. ­Положительный эффект дофаминергической терапии подтверждает диагноз СБН. При затруднениях в диагностике может помочь исследование ночного сна (полисомнография). Типичные признаки СБН:

Читайте также:
Артроз коленного сустава у женщин

1. Клиническое течение. СБН может начаться в любом возрасте, раннее начало свидетельствует о первичном, а позднее – о вторичном характере заболевания. Для первичного СБН характерно флюктуирующее, для вторичного СБН – хроническое прогрессирующее течение. Возможны ремиссии, в редких случаях – спонтанное выздоровление. Вторичный СБН может исчезнуть при успешном лечении основного заболевания. СБН с ранним началом обычно развивается медленно, в течение многих лет, а поздно возникший СБН прогрессирует быстрее.

2. Нарушения сна. Более чем 90% пациентов жалуются на трудности засыпания или тревожный сон с постоянными пробуждениями. Проблема со сном часто б­ывает первой причиной обращения пациента к врачу. При исследовании сна выявляются увеличение времени засыпания и периодические движения конечностями, снижение общего времени сна, его эффективности и медленной фазы сна. Эффективность сна часто уменьшается более чем на 50%. Пациенты со средним и тяжелым течением СБН часто спят менее 5 часов за ночь.

3. Медицинский осмотр. Неврологическое исследование при первичном СБН не выявляет патологии, при вторичном СБН можно обнаружить признаки радикуло- или нейропатии.

Патогенез заболевания до конца не изучен, предполагается наличие трех основных взаимодействующих между собой компонентов: дофаминергической дисфункции, нарушений обмена ­железа и генетической предрасположенности. На дефект дофаминергической системы указывают ухудшение СБН на фоне приема нейролептиков и эффективность терапии дофаминергическими средствами. Есть данные, свидетельствующие о дисфункции дофаминергических путей на уровне диэнцефалоспинального тракта (от гипоталамических ядер к серому веществу спинного мозга). Предполагается, что эти пути осуществляют модулирующее влияние на сенсомоторные спинальные круги. Вероятно, задействованы также нейроны, расположенные в каудальном ­отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга [17]. Учитывая положительное влияние опиоидов на проявления СБН, рассматриваются также роль дисфункции эндогенной опиоидергической системы и ее взаимодействие с дофаминергической. Недавно проведенное исследование применения ПЭТ с неспецифическими опиоидными лигандами показало отрицательную корреляцию между тяжестью СБН и связыванием лиганда в таламусе, миндалевидном теле и передней поясной извилине – структурах, задействованных в центральных болевых механизмах. Изменения в метаболизме железа, вероятно, влияют на дофаминовую медиацию, поскольку железо выступает в качестве кофактора для тирозингидроксилазы. Кроме того, дофаминергическая трансмиссия может нарушаться под действием генетических факторов, которые к тому же могут воздействовать и на другие структуры ЦНС, способные спровоцировать появление СБН. Таким образом, аномальная гипервозбудимость спинальных кругов может быть обусловлена не только дисбалансом нисходящих дофаминергических влияний, но и поражением на уровне спинного мозга, его корешков и периферической нервной системы.

Терапия СБН носит симптоматический характер. Необходимо подчеркнуть, что лечение рекомендуется назначать лишь в том случае, если симптомы заболевания причиняют дискомфорт и приводят к дезадаптации пациента. Начать рекомендуется с соблюдения режима: выполнять умеренные физические нагрузки, не переутомляться в течение дня, гулять, хорошо проветривать помещение перед сном, принимать душ или ванну для ног вечером, исключать переедание и употребление на ночь чая/кофе/алкоголя. Необходимо также отменить медикаменты, способные спровоцировать развитие СБН, и принимать препараты для восполнения дефицита йода и железа. В момент приступа рекомендуется встать и походить, выполнить релаксирующие упражнения, растереть ноги. Считается, что у 20–25% пациентов с СБН в связи с выраженностью симптомов требуется назначение фармакологической терапии. Для фармакологического лечения используются следующие группы препаратов [22]:

  • дофаминергические препараты (агонисты дофаминовых рецепторов или препараты леводопы);
  • бензодиазепины (клоназепам);
  • антиконвульсанты (габапентин, карбамазепин);
  • опиоиды (оксикодон, кодеин, трамадол).

Дофаминергические препараты (препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов) – средства первого выбора лечения СБН. Остальные три группы ­используются в случае непереносимости дофаминергической терапии или при истощении эффекта. Во многих случаях политерапия несколькими лекарственными средствами с разными механизмами действия оказывается эффективнее монотерапии. Дофаминергические препараты влияют на все основные проявления СБН, не приводят к нарушению когнитивных функций, не вызывают сонливости, привыкания и зависимости, как бензодиазепины и опиоиды. Препараты эффективны в небольших дозах и хорошо переносятся, что делает возможным их длительное применение.

При выборе между леводопосодержащими препаратами и агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) предпочтение ­отдается последним, поскольку применение леводопы у 80% пациентов вызывает феномен аугментации, или «отдачи» [20]. Аугментация – это усиление симптомов или появление их в более раннее время вечером или более позднее утром по сравнению с обычным временем начала (до лечения), ощущения могут распространяться на ранее не задействованные части тела; длительность терапевтического эффекта при этом снижается. Феномен становится особенно заметен, когда доза леводопы доходит до 200 мг в день. При возникновении данного явления рекомендуется снизить дозу леводопы и добавить или полностью перейти на АДР. При применении АДР риск возникновения аугментации гораздо ниже, чем при терапии леводопой, препараты данной группы неплохо переносятся больными, имеют хорошую эффективность в относительно низких дозах и обеспечивают устойчивый эффект [2]. Таким образом, препаратами выбора при СБН являются агонисты дофаминовых рецепторов. Среди препаратов, доступных на российском рынке, наибольший опыт применения накоплен в ­ отношении прамипексола (Мирапекс). Прамипексол – неэрголиновый агонист D2 и D3 дофаминовых рецепторов, на сегодняшний день официально рекомендованный для терапии СБН. Было проведено более десятка исследований (табл. 1), в том числе 4 плацебо-контролируемых [16, 21, 15, 8, 18, 27] испытания, которые продемонстрировали бе­зопасность и эффективность препарата в лечении пациентов с СБН [3, 4, 24, 13, 23]. Достоверно установлено положительное влияние прамипексола на моторные и сенсорные симптомы заболевания [10]. Механизм действия прамипексола при СБН, предположительно, основывается на взаимодействии с D3-рецепторами дорзального и интермедиолатерального ядер серого вещества спинного мозга. Это предположение основано на гипотезе возникновения СБН в результате дисфункции нисходящих ингибирующих дофаминергических путей из гипоталамуса к D3-рецепторам дорзального и интермедио­­латерального ядер серого вещества спинного мозга. Данный механизм действия препарата подтверждается в ряде исследований, где прамипексол быстро и эффективно уменьшает периодические движения конечностями (ПДК) при СБН и при этом оказывает очень ограниченное действие на центральные механизмы сна и его архитектонику.

Читайте также:
Топ-9 лучших таблеток от головной боли 2020 года в рейтинге Zuzako

Рассмотрим влияние препарата Мирапекс на основные проявления заболевания: снижение качества сна, периодические движения конечностями во сне и ­неприятные ощущения в конечностях в покое. Воздействие прамипексола на качество сна пациентов оценивалось с помощью субъективных (шкалы, опросники) и объективных методов. В нескольких работах использовались полисомнографические методики [6, 21, 12]. Было показано, что терапия прамипексолом прежде всего уменьшает выраженность такого феномена, как периодические движения конечностями во сне. Этот симптом, как уже говорилось, чрезвычайно часто сопровождает СБН, усугубляя его влияние на качество сна. Надо отметить, ПДК – наиболее объективный показатель при оценке СБН, поскольку его легко оценить с помощью электрофизиологической методики. В исследованиях Mauro Manconi и соавт. [11] с помощью полисомнографии были наглядно продемонстрированы эффективность небольших доз прамипексола (0,25 мг) уже в первую ночь после его применения и прогрессирующее снижение индекса ПДК в течение ночи, чего не наблюдалось при приеме плацебо. Интересно, что при изолированном синдроме ПДК без СБН снижения индекса не наблюдалось. Учитывая полученные данные, авторы предложили использовать этот эффект в качестве фармакологического теста при диагностически сложных случаях СБН.

Исследование влияния на архитектонику сна без учета показателей ПДК дало менее яркие результаты. В исследовании Partinen и соавт. [18] было получено снижение времени дельта-фазы сна, а в исследовании Ferri и соавт. [7] зафиксировано увеличение продолжительности 2-й фазы сна. Jama с коллегами [9] показал, что прамипексол эффективно воздействует на ПДК и уменьшает время засыпания после 3 недель применения, но другие параметры сна, в частности, его структура, по мнению авторов, изменяются мало. Даже при успешном купировании СБН с ПДК проблемы со сном могут оставаться [15]. Тем не менее с помощью объективных методик в большинстве исследований было достоверно показано, что применение прамипексола уменьшает время засыпания, улучшает эффективность и качество сна. Другой важный показатель – выраженность неприятных ощущений при засыпании – достоверно уменьшался на фоне приема прамипексола [16, 27, 6]. Так, на фоне терапии прамипексолом наблюдалось значимое снижение балла по визуальной аналоговой шкале (VAS) в несколько раз (от 6,8 до 1,3), чего не наблюдалось при приеме плацебо (от 7,0 до 5,8) [9].

Таким образом, прамипексол способен быстро, практически в первую же ночь, купировать основные проявления СБН – ощущение дискомфорта в конечностях и периодические движения в конечностях во время сна, что приводит к улучшению качества сна и жизни пациента. Необходимо упомянуть, что прамипексол не теряет своей эффективности при длительном применении, терапия препаратом в течение 26 недель [19] и даже года [14] обеспечивает положительный эффект на фоне приема небольших доз (0,125–2,25 мг) [14]. К сожалению, при отмене препарата через некоторое время (по данным Trenkwalder с соавт. [25], примерно через 6 месяцев) состояние пациентов начинает значительно ухудшаться. Поэтому пациентам с СБН показана постоянная терапия прамипексолом в небольших, индивидуально подобранных дозировках. Обычно препарат хорошо переносится и не вызывает серьезных побочных эффектов. Тем не менее, как показал опыт, примерно у 20% пациентов требуется отмена терапии, что связано чаще всего с появлением желудочно-кишечных ­побочных явлений (тошноты, неприятных ощущений в желудке, диареи), реже головной боли или ортостатической гипотензии. Перечисленные нежелательные явления появляются в начале терапии при титрации препарата, затем их выраженность постепенно ослабевает.

Дофаминергические препараты при синдроме беспокойных ног

Качественная Клиническая Практика

  • Архив
  • Главная
  • О журнале
  • Свежий номер
  • Архив
  • Новости
  • Принято в печать
  • Отправить статью
  • Правила для авторов
  • Редакционная коллегия
  • Редакционный совет
  • Рецензирование
  • Этика публикаций

Первые рекомендации AAN по лечению синдрома беспокойных ног у взрослых

Американская академия неврологии (AAN) впервые выпустила практические рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног (СБН) у взрослых пациентов. Краткая версия руководства была опубликована онлайн в журнале Neurology, а полная 72-страничная версия была размещена на веб-сайте журнала. Ранее рекомендации по лечению этого синдрома уже были созданы Американской академией медицины сна, однако, по мнению AAN, синдром беспокойных ног является в первую очередь неврологическим расстройством, и пациенты с этим синдромом обращаются именно к неврологам. Более того, хотя синдром беспокойных ног действительно может нарушать сон, наличие нарушений сна даже не относится к диагностическим критериям этого состояния. Учитывая все вышеперечисленное, AAN приняла решение о создании отдельного руководства.

Читайте также:
Отек после операции перекрута яичка

Для создания данных рекомендаций авторская группа проанализировала все опубликованные на настоящий момент клинические исследования в области синдрома беспокойных ног. Для обоснования рекомендаций использовались только данные с наиболее высоким уровнем доказательности. Согласно комментариям авторов, на эту работу по систематизации знаний в области синдрома беспокойных ног, которую AAN взяла на себя впервые, ушло около 8 лет.

По мнению экспертов AAN, для лечения симптомов умеренного и тяжелого синдрома беспокойных ног у взрослых пациентов должны рассматриваться в первую очередь следующие препараты:

– прамипексол (Мирапекс, производитель Boehringer Ingelheim)

– ротиготин (Ньюпро, производитель UCB)

– габапентин энакарбил (Хоризант, производитель XenoPort)

У всех этих трех препаратов имеется «сильная» доказательная база, которая обосновывает их применение. В принципе, сильный уровень доказательности имеется еще и у каберголина, которому также была присвоена рекомендация уровня А, однако в из-за обнаруженного при применении этого препарата в больших дозах риска поражения клапанов сердца он теперь редко используется в клинической практике.

Умеренный уровень доказательности, соответствующий рекомендациям Уровня B, имеется у:

– ропинирола (Реквип, производитель GlaxoSmithKline)

– прегабалина (Лирика, производитель Pfizer)

– у внутривенного препарата для лечения анемии карбоксимальтозы железа (Инжектафер, производитель American Reagent).

Рекомендация уровня C, отражающая слабую доказательную базу при применении по этому показанию, была присвоена леводопе.

В новом документе также даются рекомендации по нефармакологическим методам лечения синдрома беспокойных ног, к которым относятся применение пневматической компрессии (Уровень B) или транскраниальной магнитной стимуляции и спектроскопия в нижней инфракрасной области (Уровень С у обоих методов). Также в тексте упоминаются вибрирующие устройства, однако они имеют рекомендацию Уровня С в отношении облегчения субъективных проблем со сном и не влияют на симптомы синдрома беспокойных ног как таковые.

С точки зрения авторов, поскольку, с одной стороны, все упомянутые препараты показали свою эффективность, но, с другой стороны, отсутствуют прямые сравнительные исследования между ними, чтобы выбрать оптимальное лекарство для каждого индивидуального случая, практическим врачам придется, помимо этого документа, полагаться и на всю известную им информацию по конкретному пациенту.

Два из трех используемых в настоящее время препаратов с сильной доказательной базой – прамипексол и ротиготин, а также обладающий Уровнем B ропинирол, являются агонистами допамина, которые эффективны в краткосрочной перспективе. Тем не менее, на долгосрочном этапе они могут даже ухудшать клиническое течение синдрома беспокойных ног, так что их применение требует осторожности.

Авторы предлагают отдавать предпочтение тем или иным препаратам исходя из таких факторов, как возраст пациента, имеющиеся сопутствующие заболевания, чувствительность к побочным эффектам, анамнез медикаментозного лечения синдрома беспокойных ног и основных проявлений СБН в каждом индивидуальном случае.

По современной статистике синдром беспокойных ног имеется примерно у 2,5% взрослых жителей США и Северной Европы. Имеются данные нескольких исследований, которые показали наличие достоверной ассоциации между повышенным риском инсульта и состояниями, связанными с нарушением сна и бодрствования, к которым относится и синдром беспокойных ног. Тем не менее, рекомендуется рассматривать лечение только в тех случаях, когда симптомы этого состояния мешают сну пациента или функционированию в дневное время. Также вначале следует исключить способствующие этому состоянию факторы, в частности, дефицит железа.

Следует также иметь в виду, что Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) разрешило к применению с целью лечения синдрома беспокойных ног только четыре из предлагаемых препаратов: прамипексол, габапентин энакарбил, ротиготин и ропинирол. Три из них имеют рекомендацию Уровня A и один – Уровня B.

В дополнение к систематизации доказательной базы для перечисленных выше препаратов для лечения СБН, эксперты также проанализировали данные по лечению различных вариантов СБН, которые обобщены в приведенной ниже таблице.

Рекомендации по лечению пациентов с различными индивидуальными особенностями синдрома беспокойных ног

Синдром беспокойных ног

Поделиться:

Бывает так, что при засыпании или просто сидя в удобном кресле, мы чувствуем неприятные ощущения в ногах (например, покалывание или жжение). Если к этому присоединяется непреодолимое желание размять ноги, а после разминки симптомы проходят, то, скорее всего, речь идет о синдроме беспокойных ног.

Что такое СБН

Синдром беспокойных ног (СБН) проявляется навязчивыми дискомфортными ощущениями в одной или обеих ногах (покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек и др.), которые уменьшаются при движении ногами (сгибании-разгибании стоп, коленных и реже тазобедренных суставов).

Чаще симптомы возникают в вечернее или ночное время и могут даже нарушать сон. Неприятные ощущения обычно локализуются в икрах и стопах — тягостные, но не достигающие уровня боли. Как правило, страдают люди старше 65 лет, но бывает и у более молодых. Синдрому особенно подвержены женщины.

Читайте также:
Почему нельзя сидеть нога на ногу?

Сам по себе СБН не несет в себе серьезной угрозы для здоровья. Основная опасность кроется в том, что он может быть проявлением какого-либо серьезного заболевания.

Основные причины

Считается, что в основе дискомфорта лежит нарушение обмена нейромедиатора дофамина. Выделяют первичный и вторичный СБН.

Первичный СБН — редкая наследственная патология. Обычно проявляется еще в молодом возрасте (до 30 лет).

Читайте также:
Как очистить сосуды головного мозга. Мощные рецепты народной медицины!

Вторичный (или симптоматический) СБН проявляется чаще всего при беременности (во втором и третьем триместре, проходит после родов), при хронических болезнях почек и дефиците железа. Реже синдром беспокойных ног возникает при таких болезнях, как сахарный диабет, амилоидоз, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Встречается этот синдром и при болезнях щитовидной железы, а также при некоторых заболеваниях нервной системы. СБН также может быть вызван приемом некоторых лекарств, нарушающих обмен дофамина (например, антидепрессантов, нейролептиков, противоаллергических препаратов).

Порядок обследования

Если вас беспокоят неприятные ощущения в ногах, которые заставляют вас вставать или разминать ноги, особенно если это происходит в вечернее или ночное время, то вам обязательно нужно обратиться к врачу (терапевту).

Первичный СБН встречается довольно редко и устанавливается только после исключения всех других причин. А сперва вам предложат детальное обследование для исключения дефицита железа, сахарного диабета и других заболеваний, которые могут вызывать синдром беспокойных ног.

Еще один специалист, которого желательно посетить, — это невролог. СБН нередко развивается при поражении периферических нервов, а также при парасомниях (нарушениях сна). Для исключения поражения нервов невролог может порекомендовать электронейромиографию, а для исключения парасомний — полисомнографию.

Назначаемое лечение

При первичном СБН назначают агонисты дофаминовых рецепторов (например, прамипексол, леводопу), опиоидные производные (трамадол) и антиконвульсанты (габапентин). Другие методы лечения, такие как лечебная физкультура, гигиена сна, диетотерапия, при первичном синдроме неэффективны.

Вторичный СБН проходит после коррекции основного заболевания (например, после нормализации уровня железа или сахара крови).

Если вас беспокоит выраженный дискомфорт в ногах, который уменьшается при движении, поспешите к врачу (терапевту и неврологу). Не пропустите сигнал серьезного заболевания.

Товары по теме: [product strict=” прамипексол-тева, мирапекс”]( прамипексол), [product strict=” леводопа, сталево, наком, тидомет, мадопар”]( леводопа), [product strict=” габапентин, нейронтин, габагамма, тебантин”](габапентин)

Лечение

Выбор тактики лечения СБН зависит от тяжести клинических проявлений и причин СБН (первичный или вторичный характер). Как правило, поводом обращения пациента к врачу служат клинически значимые симптомы, которые влияют на качество жизни, дневную активность, социальную деятельность или сон. Это соответствует 15 баллам и выше по международной шкале оценки степени тяжести СБН [57]. В таком случае лечение начинается при установлении диагноза синдрома беспокойных ног [53,54].

Первичный СБН имеет тенденцию к хронизации с постепенным прогрессированием, особенно в случаях раннего дебюта [59]. Однако, большая часть пациентов не испытывает дневных симптомов до 40-60 лет [60]. Пациенты с поздним началом заболевания склонны к более быстрому прогрессированию симптомов [61]. Лечение первичной формы СБН носит симптоматический характер и требует длительного лечения, о чем необходимо предупреждать пациента перед началом терапии и заручиться его согласием. Также необходимо обсуждать вопросы возможных побочных влияний проводимого лечения.

Симптомы вторичного СБН непостоянны и могут исчезнуть после устранения основного заболевания, послужившего причиной развития СБН. Таким образом, лечение вторичного СБН направлено на этиологический фактор.

Лечение легкие форм может основываться на немедикаментозных методах, поддержке пациента и изменении образа жизни [54]. Это особенно желательно у пациентов старших возрастных групп из-за более высокого риска развития побочных эффектов при назначении фармакологических средств. Могут применяться следующие лечебные мероприятия:

1. Гигиена сна. Важно обеспечить соблюдение режима сна (рекомендуется поздние засыпание и подъем). Необходимы комфортные условия для засыпания (тихая, хорошо проветриваемая комната). Следует избегать приема диуретиков и кофеинсодержащих напитков на ночь.

2. Умеренная физическая активность, особенно с нагрузкой на ноги. Отдается предпочтение упражнениям на растяжение, расслабление, йоге. Иногда помогает нагрузка непосредственно перед сном. Следует, однако, избегать «взрывной» значительной физической нагрузки, которая может усугубить симптомы после ее прекращения. Часто пациенты отмечают, что если они дают физическую нагрузку в самом начале возникновения симптомов СБН, то это может предотвратить их развитие и последующее возникновение даже в спокойном состоянии. Если же пациенты пытаются отсрочить физическую активность как можно дольше, то симптомы постоянно нарастают и быстро возникают вновь даже после нагрузки.

3. Интенсивное растирание или массаж ног перед сном.

4. Очень горячие или очень холодные ножные ванны.

5. Умственная активность, которая требует значительного внимания (видеоигры, рисование, дискуссии, компьютерное программирование и т.д.).

6. Применение различных физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, чрезкожная нейростимуляция, лимфопресс, массаж, грязи и т.д.), однако их эффективность индивидуальна.

Необходимо исключить прием следующих веществ или медикаментов, которых могут усугубить СБН [53]:

· Алкоголь. Прием алкоголя может на короткое время ослаблять симптомы, но в дальнейшем проявления СБН значительно усиливаются.

· Противорвотные средства, такие как прохлорперазин (Компазин), метоклопрамид (Реглан). Эти препараты значительно утяжеляют СБН. В случае необходимости подавления тошноты и рвоты следует применять зофран или китрил.

· Антигистаминные, дифенингидрамин (и другие безрецептурные антипиретики)

· Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Азафен и др.)

· Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Тразодон, Прозак). Хотя в ряде случаев отмечался парадоксальный положительный эффект на фоне приема этих же препаратов, в частности бупропиона [62]

· Блокаторы кальциевых каналов (Коринфар, Финоптин)

· Типичные антипсихотические препараты (Фенотиазины)

Читайте также:
Таблетки от судорог в ногах аспаркам

· Атипичные нейролептики (Оланзапин и Рисперидон)

· Антиконвульсанты (Фенитоин, Метсуксимид, Зонизамид)

Медикаментозные методы необходимы для лечения умеренных и тяжелых форм СБН. При лекарственном лечении СБН следует соблюдать ряд принципов [53,54]:

1. Применять минимально эффективные дозы препаратов.

2. Дозировки увеличивать постепенно до достижения желаемого эффекта.

3. Часто требуется последовательное тестирование нескольких препаратов с целью выбора наиболее эффективного лекарственного средства в конкретном случае.

4. Комбинация препаратов с различным механизмом действия может дать лучший эффект, чем монотерапия.

Наиболее эффективными в лечении СБН являются препараты следующих групп: неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов, допаминергические лекарственные средства, снотворные и транквилизаторы, антиконвульсанты, опиоиды.

  • Неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов

В настоящее время первой линией препаратов, применяемых при лечении СБН являются неэрготаминовые агонисты допаминовых рецепторов: прамипексол, ропинерол, ротиготин, пирибедил. В России единственными разрешенным к применению препаратом у пациентов с СБН является прамипексол (Мирапекс).

Дозировка Мирапекса подбирается индивидуально, начиная с 0,125 мг на ночь. Данные литературы и наша практика показывает, что обычно эффективная лечебная доза составляет 0,25-0,5 мг в сутки. При необходимости дозу можно повышать каждую неделю до максимальной дозы 0,75 мг в сутки (как указано в таблице) [36,63,64].

Схема приема мирапекса

Дозировка в таблетке1 мг Дозировка в таблетке0,25 мг
1 неделя 1/8 таблетки 1/2 таблетки
2 неделя 1/4 таблетки 1 таблетка
3 неделя 1/2 таблетки 2 таблетки
4 неделя 3/4 таблетки 3 таблетки

Если неприятные ощущения в ногах начинают беспокоить во второй половине дня, можно дополнительно к вечерней дозе регулярно принимать 0,25 мг Мирапекса днем. Возможен также дополнительный ситуационный прием препарата по 0,25 мг в любое время дня в случае длительных поездок, перелетов или других ситуаций, вынуждающих находится в неподвижном состоянии.

При указанных дозировках частота побочных эффектов Мирапекса весьма низка. Следует отметить, что при паркинсонизме доза Мирапекса может составлять до 3 мг в сутки, что в 6-12 раз выше, чем эффективная доза препарата при СБН. Это указывает на чрезвычайно высокую эффективность Мирапекса при синдроме беспокойных ног. Реакция пациента на Мирапекс даже может рассматриваться как дополнительный диагностический критерий. Если Мирапекс действует, то это практически 100% подтверждает диагноз СБН. Если не действует, то диагноз СБН становится весьма сомнительным.

Определенной проблемой применения агонистов допаминовых рецепторов при синдроме беспокойных ног является развитие «синдрома усиления» [65]. Данный феномен характеризуется появлением симптомов заболевания в более ранние часы. Например, если до лечения симптомы появлялись перед сном, то на фоне лечения они могут возникать после обеда. Также возможно распространение симптомов на другие части тела, в частности, бедра или руки. Частота развития «феномена усиления» на фоне длительного применения Мирапекса составляет около 9% [66]. Попытки преодолеть «эффект усиления» с помощью увеличения дозировок могут только еще больше усугубить ситуацию. В этом случае применяются так называемые «лекарственные каникулы». Мирапекс отменяется и на 1 месяц назначается клоназепам в индивидуально подобранных дозировках. Далее клоназепам отменяется и снова назначается Мирапекс в исходной эффективной дозировке. Обычно в течение месяца чувствительность к Мирапексу может восстановиться. Если таким способом не удается устранить «феномен усиления», то Мирапекс полностью отменяется и назначаются препараты с другим механизмом действия, например, антиконвульсанты (см. ниже).

По нашим данным применение Мирапекса у 46 пациентов с умеренной или тяжелой формой СБН полностью устранило клиническую симптоматику у 29 (63,0%) пациентов и значительно уменьшило у остальных 17 (37,0%) пациентов. Мирапекс также эффективно устранял периодические движения конечностей во сне. У 12 пациентов с исходно тяжелой формой СПДКС (индекс периодических движений более 50 в час по данным полисомнографии) курсовое лечение Мирапексом привело к практически полному устранению двигательных нарушений у 8 (67%) пациентов (индекс менее 10 в час по данным контрольной полисомнографии). У 4 (33%) пациентов частота периодических движений конечностей значительно снизилась, но оставалась в пределах легкой формы болезни (от 10 до 20 в час). Эффективные лечебные дозировки составили от 0.25 до 0.75 мг/сутки в один (на ночь) или два приема (после обеда и на ночь) в зависимости от времени возникновения жалоб. Нами не было зарегистрировано каких-либо существенных побочных эффектов лечения.

  • Допаминэргические препараты

До внедрения в клиническую практику неэрготаминовых агонистов допаминовых рецепторов наиболее эффективными средствами лечения синдрома беспокойных ног считались допаминэргические препараты (Синемет, Наком, Мадопар и др.). По своей эффективности они сравнимы с препаратами первой группы.

Основная проблема, связанная с длительным применением допаминэргических препаратов, заключается в значительно большей частоте развития «синдрома усиления» по сравнению с Мирапексом (80% и 9% соответственно) [54]. Другие осложнения могут включать желудочно-кишечный дискомфорт, тошноту, рвоту и головную боль. При длительном лечении допаминэргическими препаратами иногда может отмечаться появление патологических движений (дискинезов).

  • Антиконвульсанты

Габапентин (Нейронтин) и прегабалин (Лирика) являются зарегистрированными лекарственными средствами для лечения нейропатической боли. В связи с этим, применение этих препаратов оправдано в лечении болевых форм СБН. В настоящее время данные препараты рассматриваются как препараты резерва [36]. Возможно их применение в случае неэффективности или развития побочных эффектов при применении Мирапекса. В ряде случаев возможно комбинированное лечение Мирапексом и данными препаратами.

Читайте также:
Батончики турбослим для похудения состав

Габапентин применяется в начальной дозировке 100- 300 мг за 30 минут до сна [36]. При необходимости возможно увеличение дозы до получения эффекта или максимальной дозировки 900 мг на ночь. Если симптомы отмечаются во второй половине дня, то дозировку можно разбить на 2 приема: после обеда и на ночь. Нейронтин наиболее эффективен при лечении СБН с выраженным болевым компонентом.

Прегабалин (Лирика) эффективен в устранении как сенсорных, так и моторных симптомов СБН [67] . Стартовая дозировка Лирики 75 мг в сутки за 30 минут до сна. Важно учитывать функцию почек и возраст пациента при подборе дозировок. Увеличение дозировки возможно на 75мг до достижения эффекта или до максимальной дозировки 300 мг в сутки. В случае появления симптомов СБН во второй половине дня дополнительно после обеда следует рекомендовать 75-150 мг препарата. В соответствии с опытом применения препарата, в случае прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели.

Ряд авторов описывают возможность применения карбамазепина (Тегретол) в дозировке 100-300 мг в сутки [54,68].

  • Снотворные и транквилизаторы

При наличии тяжелой бессонницы на фоне СБН можно применять транквилизаторы и снотворные препараты. Была показана эффективность клоназепама в дозе от 0.5 до 4.0 мг, темазепама (Ресторил) в дозе от 15 до 30 мг, триазолама (Хальцион) в дозе от 0.125 до 0.5 мг, зопиклона (Имован) в дозе 7.5 мг [36]. Наиболее эффективным в данной группе препаратов считается клоназепам и Имован [54]. Следует, однако, отметить, что длительное лечение данными препаратами несет риск развития привыкания. Применение снотворных и транквилизаторов не следует рассматривать как основное лечение СБН.

В тяжелых случаях СБН без ремиссии возможно использование опиоидов [54]. Обычно применяются следующие дозировки: кодеин от 15 до 240 мг/день, пропоксифен от 130 до 520 мг/день, оксикодон от 2.5 до 20 мг/день, пентазоцин от 50 до 200 мг/день, метадон от 5 до 50 мг/день. Побочные эффекты, связанные с приемом опиоидов, включают головокружение, сонливость, тошноту и рвоту. Отмечаются развитие умеренной толерантности, однако многие пациенты остаются на постоянных дозировках в течение многих лет с постоянным положительным эффектом. Основной проблемой при применении данных препаратов является возможность развития наркотической зависимости. С учетом последнего, в отечественной практике эти препараты практически не применяются. Кроме этого, с появлением Мирапекса, эффективного даже при очень тяжелых формах СБН, необходимость в опиоидах практически отпала.

Лечение вторичного СБН

  • Дефицит железа

Устранение дефицита железа часто ведет к облегчению или устранению симптомов СБН. Следует особо иметь в виду, что недостаток железа может не сопровождаться клинически выраженной анемией. Уменьшение запасов железа определяется по снижению уровня ферритина ниже 50 мкг/л [36].

Пероральное назначение таблеток сульфата железа (по 325 мг 3 раза в день в течение нескольких месяцев) может восстановить запасы железа (следует поддерживать уровень ферритина более 50 мкг/л) и уменьшить или устранить СБН. Сульфат железа следует назначать в комбинации с 200 мг витамина С, который улучшает всасываемость железа. Препараты следует назначать или за час до еды или через 2 часа после еды. При проведении пероральной заместительной терапии препаратами железа необходимо регулярно (не реже одного раза в 3 месяца) контролировать уровень ферритина в сыворотке крови.

Применение внутривенных лекарственных форм железа возможно в случае тяжелой анемии, когда требуется немедленный эффект. Это может быть, например, у беременных. У пациентов с терминальной почечной недостаточностью также может требоваться применение внутривенных лекарственных форм железа.

  • Терминальная почечная недостаточность

При терминальной почечной недостаточности и СБН была показана эффективность внутривенного применения эритропоэтина альфа, клонидина, допаминэргических препаратов (Синемет) и неэрготаминовых агонистов допаминовых рецепторов (Мирапекс), габапентина (Нейронтин) [54] Тип диализа не оказывает существенного влияния на течение СБН. В ряде работ указывалось на существенное облегчение симптомов СБН после трансплантации почек [36].

  • Беременность

Прежде всего, необходимо объяснить женщине, что СБН, вызванный беременностью, исчезает через несколько недель после родов. Это может существенно улучшить психологический статус пациентки. Следует полностью исключить кофеинсодержащие продукты, дать поведенческие рекомендации. При беременности всегда следует исключить явную и скрытую недостаточность железа. В случае снижения уровня ферритина ниже 50 мкг/л целесообразна заместительная терапия.

В настоящее время не имеется препаратов, которые были бы одновременно эффективны в отношении СБН и полностью безопасны в отношении плода. Соответственно, медикаментозное лечение назначается только при тяжелых симптомах СБН.

Уважаемые коллеги! Рад сообщить, что возобновляется проведение очных мастер-классов по обучению методам диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна. Ниже приведена информация о мастер-классах компаний «Медоксима» и «Спиро Медикал». Можете выбрать подходящее для себя обучение в зависимости от того, на какое диагностическое или лечебное оборудование вы ориентированы. Обращаем Ваше внимание, что количество мест на каждый […]

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас на дистанционный цикл тематического усовершенствования врачей «Диагностика и лечение нарушений сна»

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: